原标题：确诊数居全球首位：美国如何错失防疫最佳时机？
来源：三联生活周刊
文|刘怡
被浪费的“预演”
“几天之内，埃博拉患者就将被放进美国。我们的领导人是如此无能。不该让他们进来！”2014年夏天，当一位在西非协助应对埃博拉疫情的美国医疗专家因不幸感染而回国治疗时，68岁的纽约商人唐纳德·特朗普在Twitter上开起了炮。“不能让感染了病毒的人回来。去远方帮助他人很好，但后果得由他自己承担！”
这场被世卫组织宣布为构成国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC）的埃博拉病毒大流行，在两年半时间里造成全球超过2.8万人感染，其中11323人不治身亡。它使得奥巴马政府开始审视美国在应对大规模传染病暴发时存在的能力缺陷，并提前进行规划和预演。2017年第一周，刚刚卸任美国全球疟疾事务协调员的退役海军少将蒂莫西·齐默（R。 Timothy Ziemer），受命向即将就职的下一任总统介绍了奥巴马政府应对新型微生物威胁的防控预案。按照事先达成的口头意向，经验丰富的齐默将会出任新一届国家安全委员会（NSC）负责全球健康安全和生物威胁的高级总监。而他要服务的新总统，正是主张“不该让患者回来”的特朗普。
2020年，考验如期而至。1月20日，华盛顿州确诊了美国本土第一例新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者。9天后，白宫宣布组建负责协调和监督抗疫事务的工作组，并以军事术语将其命名为“特遣小组”（Task Force）。各项措施随即开始按照预案部署下去：1月31日，卫生与公共服务部（HHS）宣布全国进入公共卫生紧急状态，同时禁止此前14天内到过中国的非美国公民入境（这项禁令在3月20日扩大到伊朗以及28个欧洲国家），此前14天曾到访中国湖北省的美国公民则须在归国后实施两周的强制隔离。2月初，卫生部下属的疾病控制与预防中心（CDC）开始向各州分发第一批核酸检测试剂盒。3月4日，国会两党罕见地达成一致，以压倒性多数通过了紧急追加85亿美元预算用于抗击疫情的补充拨款法案。在2月10日的一次州长会议上，特朗普语气轻松地表示：“对这种我们正在讨论必须消灭的病毒，许多人认为它在4月会随着高温而消失。”“我们控制得很好⋯⋯对美国人民来说，风险目前还很小。”他本人在3月13日接受了核酸检测，结果为阴性。
2月26日，美国总统特朗普与疾病控制与预防中心官员在华盛顿举行关于新冠病毒的新闻发布会
然而特朗普的乐观来得未免太早了。据约翰斯·霍普金斯大学数据，截至美国东部时间3月26日傍晚，美国成为全球新冠肺炎确诊数最多的国家，确诊病例为82404例（其中纽约州37802例、新泽西州6876例、加利福尼亚州3802例），死亡1178例。从3月23日开始，美国日新增病例均超过1万。CDC下属的全国免疫与呼吸疾病中心（NCIRD）主任南希·梅森尼尔（Nancy Messonnier）于2月25日警告“出现社区暴发只是时间问题”之后，美股连续数日发生暴跌。大学院校宣布停课并封闭校园则导致大批无法立即返乡、也不能再使用宿舍和食堂的学生陷入始料未及的困境。在亚特兰大、芝加哥等日常治安状况不佳的城市，居民们在接到“非必要不得出门”的政府通知之后，不仅扫空了超市货架上的食品和厕纸，还开始囤积枪支弹药。
CDC在2月5日分发的第一批检验试剂盒很快被证明存在重大技术缺陷，而向卫生部下属的食品药品监督管理局（FDA）申请就近开展检测花费了超过半个月时间。艾滋病研究专家出身的CDC主任罗伯特·雷德菲尔德（Robert R。 Redfield），直到2月底还在坚持“只有那些此前到访过中国或者和确诊病例有过密切接触的人才有被传染的可能”，到了3月10日却又承认“未能在重点地区采取遏制措施的确是我们的疏忽”。
2月1日，美国疾病控制与预防中心启用了紧急行动中心，以便更好地监控与应对新冠病毒疫情的蔓延
美国国会从2月第三周开始就大张旗鼓地讨论应以何种手段减轻疫情对经济造成的冲击，但直到3月18日才拍板会为全体公民提供免费的病毒检测。特朗普本人更是成为最受质疑的消息源——民调公司POLITICO在3月17日搜集的数据显示，只有43%的民众对政府的抗疫工作感到满意，将近49%的受访者认为总统的表态缺少可信度。
不过，齐默少将已经不必经历这番民意问责了。2018年5月8日，他领导的国安会全球健康安全小组被合并进了防止核扩散和生物防御小组，他本人则被调职到了国际开发署。另一位负责应对本土流行病的国土安全顾问博塞特（Tom Bossert）也在2018年4月10日离职，连带结束了受他指挥的危机应对小组的使命。在特朗普政府走马灯般的人事更迭中，曾经参与奥巴马时代防疫预案规划的资深专家已经所剩无几。而在2019年的一次沙盘推演中，他们得出了令人担忧的结论：美国在资金、物资和协调上都不足以应对一场疫病大流行。
西雅图的误算
旅居华盛顿州首府西雅图的华人刘汉（化名）是在出差途中得知本市出现美国本土首例确诊病例消息的。1月23日他乘坐的达美航空班机抵达西塔科机场时，工作人员提前接走了一位刚刚去过武汉的旅客，其余乘客则依旧畅通无阻地返回到家中。“我妻子一直在关注和第一例确诊病患有关的消息，本地媒体提到医院已经开始为其投放新药瑞德西韦（Remdesivir），还专门辟出了隔离区，华人圈子里普遍认为问题不大，”刘汉回忆，“大概有一个多星期的时间，西雅图都没有报告新增病例。后来才知道，这其实是因为CDC只检测了密切接触者。”
在对患者身份严格保密的前提下，收治美国本土首例确诊病例的普罗维登斯地区医疗中心感染科主任乔治·迪亚兹（George Diaz），为本刊梳理了这例病患的确诊经过。
1月17日，在得到中国政府的信息通报之后，美国卫生部宣布在纽约、洛杉矶、旧金山三个机场针对来自武汉的旅客进行隔离检查，同时CDC还建议在此前两周曾经到访武汉的旅客，一旦察觉身体不适，可以向当地医疗机构求助。1月19日，一名35岁的美国籍男子来到西雅图市北郊斯诺霍米什县（Snohomish）的一家诊所，描述称自己在四天前从武汉返回后，出现了发烧和咳嗽症状。诊所为其抽了血、采集了鼻腔和咽喉拭子，连夜送往亚特兰大的CDC实验室，同时建议患者自行返家隔离。第二天下午，亚特兰大方面证实患者检测结果呈阳性。斯诺霍米什县CDC工作人员立即前往患者家中，连夜将他送往设施相对完备的埃弗雷特市普罗维登斯地区医疗中心，收容在专用感染科病房中。
迪亚兹回忆，2014〜2016年埃博拉大流行期间，普罗维登斯中心获得专门拨款，建造了包含两张床位的新型隔离观察室。这次确诊新冠的病人使用的医疗床以全封闭保护罩与外界隔开，医护人员在出入房间时都穿着全套防护服，部分给药工作以医疗机器人配合视频问诊进行。经过为期约两周的治疗，患者于2月3日宣告基本康复，并获准回到斯诺霍米什县家中自行隔离三星期。在此期间，本地CDC官员通过与病人进行视频对话，确认了60多位曾与之有过密切接触的本地人，并挨个上门为其采集了鼻腔和咽喉拭子，经检验均呈阴性。
然而剧变就在此时开始发生。进入2月，位于西雅图东郊的柯克兰市（Kirkland）生命护理中心出现了多例老年人发烧、咳嗽的症状。这家护理中心属于美国最大的私营连锁养老机构旗下，有120多名高龄住户和180多名工作人员，在历年流感高发季都有类似的情形发生。故而当柯克兰市所在的金县（King）消防局接到求助电话后，立即派出消防员前往养老院，将患病老人分送往周边主要医院。金县消防员工会代表埃文·赫利（Evan Hurley）回忆，直到2月下旬，当一名同事偶然提及护理中心的求助频率已经高达日均一次时，他才开始怀疑所谓“流感”其实就是CDC建议中提及的新冠肺炎。然而良机已经错失：2月28日，一位9天前从护理中心被接走的老人被确诊患有新冠肺炎，而这名老人早在1月下旬就出现了“流感”症状。与患者有过密切接触的17名消防员立即被隔离起来，其余消防员和医护人员也被要求在工作时穿戴全套防护装具。
但社区暴发此时已经开始出现。据赫利回忆，由于西雅图周边的医疗资源每逢流感季节都会出现短缺状况，经过初步治疗后状况已经稳定的老人通常会被送回养老院，或者由其子女接回家中。在2月28日发现首位确诊老人之前，类似的做法已经持续了超过两星期，使得整个养老院变成了病毒交叉传染的温床。2月26日，有两名老人因“流感”加重死去，验尸报告显示新型冠状病毒才是真正的杀手。此时金县政府和CDC终于回过神来，紧急发布了要求本地60岁以上老人远离一切公共场所的通知，并连夜买下一家汽车旅馆，改建为模块化轻症患者隔离病房。
然而已经为时太晚：截止到3月8日，整个金县共报告83例确诊病例，其中17人死亡，除一人外都是养老院住户。全县不到100名消防员中有31人需要接受隔离，被迫从邻县抽调人手。
3月20日，美国加州公立学校宣布停课。图为某公立小学一年级教师正在进行网络授课
从1月20日美国本土首例病人确诊到2月下旬生命护理中心出现社区暴发，西雅图市和华盛顿州CDC有将近一个月的时间窗去做抗疫准备，却最终坐失良机。在病毒基因组专家特雷弗·贝德福德（Trevor Bedford）看来，这主要是因为CDC犯了一个原则性错误：过于关注所谓的“零号病人”，却忽视了可能导致疫情蔓延的其他条件。
作为西雅图弗雷德·哈钦森癌症研究中心的资深研究员，贝德福德博士从2019年起就负责主持西雅图市以及整个普吉特湾地区的流感研究项目，通过采集鼻腔拭子来分析流感病毒的传播规律。新冠肺炎疫情在中国出现之后，他开始尝试与全球各国的防疫专家进行沟通，获得不同阶段患者的基因组进行测序，以发现其中的差异。与此同时，他的项目组也对流感项目中新采集的拭子进行了检测。2月28日，坏消息传来：在距离美国本土首例病人住处尚有25公里的一所高中，一名仅有轻微发热症状的学生被发现检验结果呈阳性，而这名学生既未去过武汉，与第一例确诊患者也从未发生过接触。这让贝德福德感到极度恐慌——“CDC在第一例患者身上浪费了大量资源。他们似乎从未想过，病毒完全可能不只有一条传播链。它已经在这里传播开了。”
在一封通过项目组助理发送的电子邮件中，贝德福德简单地解释了他的推理逻辑：综合各国提供的信息判断，新型冠状病毒的感染速度大约是每六天增加一倍，经历三到四轮传播（用时约20天）后发生一次微小突变。而2月28日发现的那例患者的病毒基因组和1月初中国方面公布的初始样本相比已经发生了三处突变，包括一处关键的遗传变异，而类似的情形在中方陆续提供的59个样本中只出现了两次。
换言之，尽管华盛顿州CDC认为1月20日检测出的病例是本地已知的所谓“零号病人”，但病毒可能早在1月初就通过其他途径进入了西雅图。而在停靠奥克兰港的“至尊公主号”邮轮上，也发现了与华盛顿州类似的经过突变的病毒。
程序战争
如果说纠结于“零号病人”以及疑似病例患者的湖北旅行史，是美国防疫部门走错的第一步棋，那么接下来的发展就更令贝德福德感到困扰了：在社区感染已经出现的情况下，他依旧无法进行尽可能多的样本检测。
根据贝德福德提供的信息以及《纽约时报》的报道，最早提出利用流感研究项目采集的拭子检测新冠病毒这一建议的，是华盛顿大学医学院助理教授、华裔传染病学者海伦·朱（Helen Chu）。但严格说来，这是一种违规行为：按照现行规定，贝德福德项目组使用的是研究实验室，而非临床实验室。获得后一项认证需要向FDA申请必要的许可，否则化验结果的正规性无法获得官方承认。将已采集拭子的检测用途由流感研究变更为新冠病毒研究，同样需要FDA批准，否则会被视为欺骗和挪用经费行为。在FDA的肯定答复生效之前，由贝德福德项目组做出的检测结果只能在小组成员内部流传，而不能提供给任何其他科研机构或新闻媒体。
从2月第一周开始，贝德福德、海伦·朱以及他们的同事就开始通过各种渠道向FDA提出申请，得到的答复是完成认证程序至少要等待两个月时间，并且还需要准备一系列文件和报告。海伦·朱的同事、助理教授格瑞宁格（Alex Greninger）在Twitter上表示，FDA方面甚至要求邮寄一份纸质申请报告。按照程序，项目组在申请时还需要收集其他五个类似样本，以证明他们的检测手段对新冠病毒有效。鉴于此时美国实验室采集到的样本数量不足，西雅图方面只得向欧洲同行求助。事实上，直到2月28日检测出那位结果呈阳性的中学生为止，贝德福德项目组进行的努力依然是不合法的——就在当天晚间，FDA和CDC紧急叫停了他们的检测。经过一整天的紧急磋商，FDA终于松口同意全国临床实验室自行检测病毒样本，此时时间已经是3月了。
另一方面，自从1月份中国公布新冠病毒原型的基因组序列之后，美国CDC就开始研发全国通用的核酸检测试剂盒。2月5日，第一批试剂盒开始向各州发放。按照CDC发布的建议书，只有在过去两周内有过武汉旅行经历，并且出现明显发热和呼吸困难症状的市民才有申请检测的资格。如此严苛的标准甚至把西雅图那位所谓“零号病人”也挡在了红线之外——1月15日返回美国之后，他并未出现感染症状，因此未被要求进行检测。直到四天后他自行前往诊所求助，才被确诊“中标”。而采集到的检测样本在全美的数十个定点临床实验室进过检测之后，还需要统一邮寄到亚特兰大的CDC总部进行最终复核，以确保整个程序万无一失。
贝德福德对FDA的“程序至上论”表示了一定程度的谅解，他在Twitter上评论称：“确保申请获得批准是有原因的，医学研究必须以合乎道德的方式进行。”不幸的是，CDC下发的第一批200组试剂盒很快被证明存在重大技术缺陷，检测结果发生一系列波动。因此从2月20日开始，CDC宣布冻结此前的检测结果，等待更换试剂盒重新启动检测。一来二去，直到3月11日为止，通过CDC下发的试剂盒完成检测的样本刚刚超过7000个；与此同时，全美已经在临床上被确诊为患病、却从未接受检测的病患数量却一路突破了3000人。哈佛大学医学院助理教授米纳（Michael Mina）不禁感慨：“CDC出现如此严重的失职，在历史上还是首次。”
在西雅图，刘汉注意到微软、亚马逊等本地企业巨头陆续向大部分员工发布了居家办公通知。民主党籍州长杰伊·英斯利（Jay Inslee）于3月5日率先宣布州政府将协调医疗保险公司为本州全体居民承担进行病毒检测所需的费用，并将已经发布的民事紧急状态继续升级。
3月16日，美国迈阿密西棕榈滩当地社区中心设立临时新冠病毒检测点，对来往车辆驾驶员进行检测
法学研究者黎班认为，在这个问题上，美国公共卫生系统的一项先天缺陷暴露了出来——今天承担美国防治和研究流行病重任的HHS、CDC、FDA等机构，大部分是在上世纪30年代罗斯福新政期间才趋于完善。但由于其整体架构是自上而下建立的，在实际操作层面实际上难于深入各州州权的管辖范围。联邦机关无权强令各州执行其意志，只能发布一系列“建议”。反过来，在各州已经开始采取积极措施的情况下，倘若联邦政府调配资源的速率和力度依然滞后，最终也将因无法形成合力而延误时机。
在华盛顿州、加州和纽约州陆续出现大规模社区感染之后，著名智库国际战略研究中心（CSIS）高级副主任斯蒂芬·莫里森（J。 Stephen Morrison）再度回想起了被白宫扫地出门的齐默和博塞特。他在采访中告诉本刊：“作为一种非传统安全威胁，流行病与生物安全问题在联邦政府中被分拆到了一系列部门的琐碎议程中。要调动各方面资源应对这类考验，白宫的协调作用至关重要。”2018年春天之前，齐默和博塞特在国家安全委员会中承担的正是部门组织者的角色。而在他们先后离职之后，原先的部门或者被合并、或者被置于次要地位，直接导致奥巴马第二任期内制订的全国性防疫方案彻底落空，白宫只能从零开始另外搭建班子。
3月17日，美国波士顿一居民到育儿所接孩子，由于疫情，育儿所的孩子越来越少，都被接回家照顾
特朗普上台之后对CDC预算的削减，同样构成一种现实障碍。坦普尔大学公共卫生法研究中心主任布里斯（Scott Burris）指出，2020年美国CDC申请的联邦预算额度为80亿美元；排除汇率浮动，这一数字实际上仅仅相当于十年前的63%。为了回应国会中的民主党人对政府赤字长期高企的批评，特朗普选择对看似影响不甚明显的公共卫生预算落下砍刀。而当疫情来临时，CDC表现出的束手束脚也就有了可解释的原因。
然而在疫情升级之后，特朗普政府采取的进一步举措，依然充满了避重就轻的色彩。1月29日委任的特遣小组首批成员中，除去公共卫生服务局（PHSCC）局长杰罗姆·亚当斯、CDC主任雷德菲尔德以及卫生部长亚历克斯·阿扎尔（Alex Michael AzarⅡ）三人具备一定的传染病防治经验外，其余成员大部分是财务官僚，花在讨论预算额度上的时间远多过商讨疫情。
2月27日，终于有一位经验丰富的专业人士加入特遣小组——长期担任全球艾滋病事务协调员的黛博拉·伯克斯（Deborah Birx）被吸收为白宫应对新冠病毒疫情特别协调员，她也是最后几位熟知奥巴马时代防疫预案的联邦高级官员之一。但特朗普却规定伯克斯不得单独向媒体公布信息，一切针对公众的信息披露只能由副总统彭斯一人执行。这令北卡罗来纳大学流行病学教授吉姆·托马斯感到极其可笑：“过去公众信赖的是专业科研人员的权威性，如今却不得不首先剥去政治加上的粉饰。”
3月13日，美国加州洛杉矶联合车站的工作人员对候车区的座椅进行消毒
3月13日，特朗普终于宣布美国进入全国紧急状态。这意味着联邦政府可以动用高达500亿美元的资金投入与抗疫有关的活动，并能暂时缓解民众对高昂的检测与治疗费用的恐慌。然而美国本土疫情的升级还远未结束：3月16日，伦敦帝国理工学院发布的一份长篇研究报告认为，由于错过了抑制疫情的最佳时间窗，美国目前只能采取降低高峰期医疗需求的缓解策略，全国患者死亡人数将在4〜6月间达到峰值。
