原标题：浏阳“超级乡镇医院”突围之路
文|新京报记者张惠兰
在距离长沙市区60公里的湘东小城浏阳，问本地人骨科去哪儿看，答案不是城里的大医院，而是坐落在社港镇的浏阳市骨伤科医院（以下简称“社港医院”）；中风、眼科去哪儿看，位于原集里乡的集里医院是当地人首选……
与很多地方城里大医院“虹吸”病人不同，在浏阳，乡镇医院实现了“逆吸”，不仅吸引本地病人，甚至有不少患者从其他省份赶来就医。
浏阳市卫健局提供的数据显示，浏阳35家乡镇医院，去年医疗业务收入近12亿元，其中有10家年超5000万元，社港医院和集里医院突破3亿元，成为不折不扣的“超级乡镇医院”。
“要想发展，必须走特色专科的道路。”11月16日，浏阳市卫健局体制改革科科长王科明告诉新京报记者，十几年来，浏阳市政府不仅在人才、药品、设备、服务权限上为乡镇医院松绑，还带头实行工资改革、探索医联体，激励乡镇医院提供价低质优的服务。
与此同时，这些乡镇医院也面临着如人才吸引力弱、医保基金受限等桎梏。碍于部门牵制，“浏阳现象”推广依然是个难题。有专家表示，“浏阳医改实践既离不开背后的体制改革，也缺不了改革一线操刀人的魄力和智慧。”
超级乡镇医院“逆吸”
11月23日上午，一场冬雨绵延了几天，气温骤降至个位数，而集里医院依然热度不减。东南门外，小车排出了好几百米，保安李纪武正撑着伞维持秩序。
“每天上午都要排3个小时的队，从8点到11点。”李纪武告诉新京报记者，车子多是长沙牌照，邻省江西也有不少，还有患者从湖北驱车赶来。
江西省萍乡市上栗县人吴兴发（化名）正卡在车流里。一周前，吴兴发88岁的老丈人突然摔倒昏迷，家人立即把他送来了40多公里外的集里医院。吴兴发说，集里医院治中风在他们当地小有名气，此前，他有不少熟人都来这里看过病，“面瘫的，嘴巴歪的，在这里住十天半个月，拿点药回家就没事了。”
乍看之下，坐落在街道一隅的集里医院并不起眼。主要建筑只有门诊楼、住院部和眼科楼三栋，院内空间有限，又被正在修建的新门诊大楼占去一片，露天停车位满满当当。
这让人很难想象，这里拥有在全国综合实力靠前的防治卒中中心。从医院外墙到住院部急救电梯，随处可见卒中绿色通道的标识。神经内科NICU医生谢维介绍，科室24小时有医护人员待命，急性中风病人从入院到被注入溶栓药物，平均只要28分钟，“我们三个医生接诊，平均每人每年要处理100多个溶栓病人。”
11月20日，集里医院神经内科诊室的患者和家属。新京报记者张惠兰摄
向北50多公里，是靠近湘赣鄂三省交界的社港镇，浏阳最偏远的乡镇之一。驱车走在路上，农田片片，丘陵连绵，民房错落其间。但位于社港镇北郊的社港医院周围却十分热闹：周边饭店、宾馆挤挤挨挨，门诊大厅里满是拄着拐杖、坐着轮椅的患者，混杂着各地口音的人声嗡嗡作响，空气中弥散着一股中药味。
大厅一角的手法正骨室最为热闹。11月28日临近中午，医生史俊德正在处理上午最后一例掌骨骨折患者。两名助手一上一下反方向牵拉开患者的手指、小臂，史俊德摸到骨折处，徒手几下按压、推顶，对位后敷上中药，用杉树皮固定，过程持续不过两三分钟。
“这种情况好多医院用手术切开复位，光材料费就万把块钱。我们手法复位，前后加起来2000块钱就好了。”史俊德说。
这个手法复位就是社港医院有名的“江氏正骨术”。凭借这一绝活儿，社港医院在整个湘赣边地区都打响了名声。社港镇人口不足5万，但社港医院在2019年的门诊量就超过了37万人次。
在浏阳，社港医院和集里医院的热闹并不是孤例。在沙市镇，卫生院的家庭医生诊室，从各个村落赶来的老年患者往来不绝；柏加镇卫生院去年底刚搬进了新院区，50多张床位供不应求……
据浏阳市卫健局提供的数据，浏阳市35家乡镇医院，去年医疗业务收入近12亿元。其中10家乡镇卫生院年收入达到5000万元以上，社港医院和集里医院的年医疗收入都突破了3亿元，成为不折不扣的“超级乡镇医院”。
11月18日，社港医院手法正骨室外等待的患者和家属。新京报记者张惠兰摄
靠特色专科“夹缝中求生存”
就在二三十年前，浏阳的乡镇卫生院还远远不是现在的火热景象。
1986年，陈小玲被分配到当时的集里乡卫生院（现集里医院）担任妇幼专干。她记得，当时的卫生院只有几间平房，“跟村民们住的房子差不多大小”，害得她提着行李找了半天。由于卫生院就在城边上，附近村民看病都喜欢到城里，卫生院的病人寥寥无几，到1994年年收入还只有40多万。
王科明也是基层医院医生出身，1991年参加工作，2011年调任卫健局之前，他辗转几家乡镇卫生院，从基层医生一路干到院长。他告诉新京报记者，彼时乡镇卫生院“要设备没设备，要人才没人才”，有点水平的医生护士几乎都被大医院“虹吸”走了。
“每天就看几号病人，有时候医务人员比病人还多。”王科明回忆。
进入新千年，乡镇卫生院的状况依然没有改善。沙市镇卫生院副院长李崇禹记得，2002年左右，单位连工资都发不出来，他和另两个同事办了停薪留职，到外面自营诊所，直到2009年才陆续回来。
“哀鸿遍野”之下，社港医院却是个“异数”。
拥有“江氏正骨术”第三代传人江林的社港医院从上世纪六七十年代开始，就在浏阳家喻户晓。一位当地人说，小时候长辈为了让自己不要爬树，吓唬说摔了以后要送到社港去。
江林之子江涛1998年从湖南医科大学（现中南大学湘雅医学院）毕业后进入社港医院，如今已是副院长。他回忆，当时医院在湘赣边区域就已经小有名气，每天的门诊量能达到上百，仅有的40多张病床也都是满的。
11月18日，社港医院门诊大厅旁等待的患者和家属。新京报记者张惠兰摄
跟社港医院一样，集里医院也是靠打造特色专科，在乡镇医院的普遍凋敝状况中脱颖而出。
集里医院神经内科主任贝玉章告诉新京报记者，集里医院离城区较近，走综合医疗路线的话，竞争不过城里的大医院，在上世纪八九十年代，经营难以为继。到了1995年，当时的老院长意识到，医院要想发展，只能另辟蹊径，“夹缝中求生存”，决定打造自己的特色专科。
为了明确专科方向，老院长带着职工走村串户搞调研，连职工的亲友都被抓来“盘问”。他们发现，由于浏阳饮食口味偏重，随着老龄人口增多，脑血管疾病发病率较高，“当时我们浏阳没有这个专科，市人民医院、中医院都只有普内科，所以决定从这个方面着手。”贝玉章说。
说干就干，同年，集里医院和河北保定一家二甲医院联合成立了脑血管病专科（后来的神经内科）。凭借着合作医院带来的人才和技术，集里医院能治中风在当地一传十十传百，住院病人从几个、十几个增长到几十个。到了2005年，集里医院的年业务收入已从1994年的43万增长到1400多万。
见到成效后，集里医院坚定了最初的判断。“我们在专科方面有了一定的起色，决定坚持走下去。”贝玉章说。
11月23日，集里医院门口车辆太多，保安在维持秩序。新京报记者张惠兰摄
乡镇医院的人才战
乡镇医院要想发展，首要的就是人才。集里医院开始走特色专科发展道路后，很快遇到了人才困境。
2005年，陈小玲调任集里医院院长。就在那一年，上述保定二甲医院因业务调整，终止了和集里医院的合作。由于核心人才和技术都掌握在对方医院手中，合作中断对集里医院无异于一记重击。
陈小玲当即作了一个轰动浏阳的决定——用10万年薪，外加一套168平方米的房子挖来合作医院神经内科主任齐浩波，而彼时她身为一院之长年工资还只有3万元。齐浩波的年工资更是只有2万多元。
犹豫了一两个月后，齐浩波来了浏阳。陈小玲说，当时的市人事局、卫生局等部门为医院的“创举”开了绿灯，齐浩波的档案得以调到浏阳，重新拥有事业编制。齐浩波回忆，他本做好了成为编外人员的准备，没想到后来工龄、职称、公积金等又都接续上了。
高薪是吸引人才的关键。王科明介绍，全国基层医疗卫生机构曾实行过“收支两条线”的管理方式，其内容之一是医院收入上缴财政、在编人员工资由财政发放，弱化收入差距。事实证明，这样的薪酬制度直接影响了职工积极性，近几年全国多地相继取消。
王科明说，浏阳干脆绕开了这一政策，让乡镇卫生院收入不用上缴，自负薪酬支出、自定分配方案。市里每年会根据卫生院的经营状况核定绩效工资总额，效益越好总额越高。倘若还有收支结余，政府允许医院拿出其中的60%作为奖金发放。
李崇禹告诉新京报记者，2015年前后，沙市镇卫生院职工的平均月薪只有三四千元。这几年，随着卫生院经营状况好转，卫健局给他们核定的绩效工资达到了年人均10万元。在医院内部，收入分配向临床一线倾斜，“多的可能拿到20万”，比院长还高。
在这样的激励政策下，浏阳乡镇医院医务人员的工资比周边县市同级医院高出20%到30%，集里医院和社港医院甚至要高出两三倍。
凭借着丰厚的待遇和不输大医院的锻炼空间，在齐浩波之后的十多年间，集里医院又陆续引进硕士21名，成熟人才近70名。
为了及时掌握国内先进的治疗手段，集里医院还不时把业务骨干派去大医院培训。而对一家乡镇医院来说，这同样不是件易事。
“说自己是乡镇卫生院（来的），谁要你？”陈小玲说。为了能把卫生院的医生送到大平台进修，卫生主管部门的领导也常帮着四处请托，邀请名校名医院的专家到卫生院参观，有时甚至连市长和市委书记都亲自出马。
如今，经过数年的探索、发展，集里医院的特色专科打出了名声。“（进修）一般的不送，都要送到全国知名的三甲医院去。”陈小玲自豪地说。
不过，由于地处乡镇、城郊，乡镇医院的吸引力和大医院相比仍然较弱。
社港医院副院长罗鹏告诉新京报记者，这些年，院内一些医生为了照顾家人，要回到城市，他们也只能忍痛割爱。随着医院名气越来越大，不少竞争对手会用更高待遇来挖人。2018年，医院冲二甲，正是用人之际，不想一下走了九个骨干，让罗鹏“很郁闷”。
对规模较小的乡镇卫生院来说，人才引进的阻力显然更大。李崇禹介绍，作为一级医院，沙市镇卫生院只有两个副高职称名额，三年前，当时的妇产科主任本来信心满满要考上副高，结果那年调来了个副高职称的院长，把剩下的唯一一个名额给占了，妇产科主任只能抱憾直至去年退休。
李崇禹回忆，后来院里又从外面高薪聘来一个主治医师头衔的妇产科主任，按条件可以进编，但对方却宁愿做编外人员，“问她为什么，她就考虑对她升副高有影响，因为现在有规定，临聘人员（评职称）不受单位职数的限制。”
11月20日，修建中的集里医院新门诊楼。新京报记者张惠兰摄
突破政策的多项改革
限制不只是人员编制、职称数。王科明解释，目前我国医疗机构的设备购置、手术权限等也都和医院的行政等级挂钩，对一些业务已经发展成熟，但还未评上二级医院的乡镇卫生院来说，仍然存在不少桎梏。在这些方面，浏阳市也做了相应的改革。
到2009年时，集里医院神经内科已经扩张到了4个病室，为了提高科室手术实力，医院盘算着引进一种新设备DSA（注：数字减影血管造影设备，主要用于观察血管病变）。然而，DSA只有三级医院才能引进，相关手术也只有三级医院才能做，而集里医院当时还只是一家一级医院。
贝玉章说，得到浏阳市卫健局的支持后，医院一边派人去大医院进修DSA招标和设备操作，一边到长沙市卫健局、省卫健委跑动申请特批。为了说服主管部门，集里医院还找来湖南省神经内科领域的顶尖专家到医院考察评估，以证明购买DSA的必要性。终于，长沙市、湖南省卫健部门开了绿灯，允许集里医院先开展DSA业务，再慢慢补齐手续。
不只是DSA，王科明回忆，十几年前，不少乡镇医院因级别太低，连CT机都无法自主购置，卫健局领导常常挎上包，领着院长们到市里省里要特批。直到现在，超过5万元的设备也还需要卫健部门审批。
手术权限也是如此。李崇禹介绍，沙市镇卫生院是一级医院，按规定只能开展一、二级手术。但近几年，卫生院外科实力突飞猛进，辐射了周边好几个乡镇，输尿管、经皮肾等三四级手术经业界权威考察和卫健局备案后也得以开展。
新京报记者了解到，业界对于医院行政等级限制一直存在争议，认为其是计划经济时代残留的影子，对医院的发展造成事实上的诸多限制。国务院2017年印发的一份指导意见提出，将逐步取消公立医院的行政级别。
但在北京大学医学人文学院副院长王岳看来，基层医院突破手术权限还是存在一定风险。他解释，国家对不同等级的医院设定诊疗范围是有道理的，一般来讲，高等级医院的综合实力更强，“一旦病人出现紧急情况，是需要MDT（多学科团队）的，（只有）一个科室强是没用的。”
11月28日，社港医院手法正骨室，医护在为掌骨骨折患者包扎。新京报记者张惠兰摄
为了鼓励乡镇医院的发展，王科明说，浏阳还握着一项“法宝”——医保基金。
为了控制医保基金的收支平衡，国家对医院的医保基金使用设置了额度限制。王科明介绍，一些地方对医保基金总额限制比较“简单粗暴”，如额度不合理，调整不灵活。近年来，浏阳市建立了医保基金预算分配联席会议制度，每年都会根据每家医院上一年度的医保实际发生额度，计算下一年度的医保基金总额。针对超支部分，审核者会分析是否为过度医疗，“如果是由于你的医疗服务能力提升，比如危重病人抢救增加了、首诊率提高了，你超100万我就给你加100万，这样不就搞活了？”
然而，尽管较其他地方已有所松绑，对正处在飞速上升期的部分卫生院来说，医保基金总额仍是捉襟见肘。
李崇禹说，新医改以来，沙市镇卫生院的医保基金大体上逐年增加，但这两年的基金总额稳定在1000余万。去年，沙市镇卫生院外乡镇病人增加，医保基金超了100多万，但核定时只补足了70%。李崇禹估计，今年卫生院的收入可以增长两三成，他担心，如果到时医保基金不够用，医院又要自己贴钱。
柏加镇卫生院院长阳敏敏坦言，由于医保基金受限，医务人员在开药、做检查的时候经常要考虑医保报销是否能如数支付，“不能放开手脚来做业务。”
11月27日，贝玉章在诊室查看患者的CT片。新京报记者张惠兰摄
合作才能共赢
采访中，王科明不止一次提到合作、共赢。在浏阳，医联体被视为这一理念的典型。
远早于国家层面的倡导，2008年前后，浏阳就已开始类医联体的探索，鼓励规模医院扶助乡镇卫生院。王科明说，当时市里把这一项目取名为“大手牵小手”，要求市人民医院、中医院、集里医院、妇幼保健院这四个“大手”必须至少牵一个“小手”。
沙市镇卫生院就受益于此。李崇禹回忆，2009年，市里给他们派来了一位原先在中医院任职的新院长，此后五年，中医院每周五都派内科专家到卫生院来坐诊、查房、培训医护。到后来医联体概念被正式提出后，帮扶范围又扩大到了外科。
今年5月，沙市镇卫生院又与集里医院联合开办了眼科门诊。在此之前，浏阳市北区乡镇中只有北盛镇中心卫生院有眼科，很多村民看眼病都得到市里去。如今，集里医院投入几百万给沙市镇卫生院购置B超等设备，还派驻了两名医生轮流值班、培训，目前门诊每月收入能有2万多元。
王科明解释，医联体模式得以持续的背后，是帮扶双方的共赢——被帮扶医院收治不了的病人通常都会优先转诊到帮扶医院，“他们发现这个好，都争着去‘牵手’，我们还要统筹安排，考核你（帮扶医院）有没有达到（帮扶的）目标。”
11月28日，市中医院赠予沙市镇卫生院的CT机。新京报记者张惠兰摄
不仅是医院和医院之间，多个部门之间的合作，也是浏阳能够出现超级乡镇医院现象的重要原因。
在王科明看来，改革推行的关键在于卫健局、人社局、财政局等多部门配合，关键时候政府一把手还得出来挑头。以前述医保基金预算分配联席会议制度为例，就需要市医改办、卫健局、医保局、财政局多部门联合。
如果缺少了多部门的配合，那么，超级乡镇医院现象则很难“复制”。
王科明透露，这几年间，省内其他市县赴浏阳的考察团来了一拨又一拨，甚至有的地方一下派出三四十位乡镇卫生院长，在浏阳住上一个月，“天天跟在我们卫生院院长背后当徒弟”。但结果往往是，对方回去没多久就打来电话抱怨：“恼火啊，我真的想像你们这么搞，但其他部门就是推不进。”
问题五花八门，有些地方药品采购无法放开，有些地方怕手术权限放宽会出现医疗纠纷，有些地方想提高医务人员待遇，其他部门眼红，“说你医务人员待遇怎么发得比我教师、公务员还高，卫健局长他就搞不下去了。”
对此，中国人民大学卫生与政策研究中心执行主任王俊在接受新华社采访时表示，“各地在学习推广医改经验时，要考虑不同地方经济社会发展水平以及不同医疗机构的特点，不能简单照搬照抄，不搞‘一刀切’。”王俊强调，“浏阳医改实践既离不开背后的体制改革，也缺不了改革一线操刀人的魄力和智慧。”
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