曾被央视焦点访谈曝光的沈阳于洪区济华医院已被勒令停业整顿
日前，国家医保局部署在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”。长春、唐山、乌鲁木齐等多地也陆续公布打击欺诈骗取医保行为专项检查结果。
记者采访发现，在有些地方，被检查的公立医院违规率超八成，违规名单中不乏公立三甲医院，有的医院违规屡查屡犯。一些医院骗保手段花样翻新，出现各种“升级版”。
乱象
有地方公立医院违规率超八成
名单中不乏公立三甲医院
近期公布的专项检查结果显示，一些地方违规医院数量大、占比高。
唐山市医保局通报“2018公立医院专项检查行动”情况，该市本级24家公立医院中20家存在医保违规问题，违规率超过八成；乌鲁木齐市人社局通报，41家医疗卫生机构因违规而被退出医疗服务协议管理；长春市人社局专项检查了1166家医保定点服务机构，其中761家定点服务机构存在违规行为。
记者注意到，不仅民营医院，一些公立三甲医院也存在违规行为。长春市内不少公立三甲医院和知名民营医院都在处罚名单内：吉林大学中日联谊医院、长春市中心医院、长春拜博口腔医疗管理有限公司净月口腔门诊部等机构，分别被处以拒付违规费用、扣除年度考评分数、责令整改等不同程度的处罚。
还有的医院屡查屡犯。例如，吉林新华医院在今年检查中被发现违规，而在2013年的专项检查中，这家医院已经出现过挂床住院的医保骗保行为。
各地专项检查显示，不少违规医院涉及金额较大。长春市761家医保定点服务机构医保违规金额达1000余万元，四川11家涉案民营医院涉嫌骗取国家医保基金5400余万元。
套路
虚构病例、过度医疗、挂床骗保
手段翻新出现各种“升级版”
虚构支出、伪造病历，
甚至半公开集体造假
“比如抽血一项，虽然没有实施，但在费用支出栏里扣取了费用。”今年7月，湖南泸溪县某乡镇卫生院院长带着12万余元现金，主动向县纪委监委交代了自己医院虚报套取医保资金的行为。
鞍山市某医院原院长李某在职期间，以“为医院创收”为名，呼吁全院职工一起伪造虚假病历、住院治疗费等，骗取医疗保险金。
近期，辽宁省鞍山市中级人民法院对此案作出终审判决，李某因合同诈骗罪被判处有期徒刑10年，并处罚金10万元。
过度医疗、诱导性看病，
患者、医保“两头骗”
今年6月，湖北咸宁市就曝光一起过度医疗骗保的案例：湖北武汉某医疗管理公司一伙不法分子，盯上咸宁的乡镇卫生院。该公司安插3名员工同时在咸安区6家乡镇卫生院工作，用免费检查的方式，引诱村民体检，夸大病情并进行过度治疗，然后用村民的新农合医保卡报销套取医保基金，致使卫生院报销费用增长200多倍。
目前，多地出现专门针对高龄老人的骗保案例。记者了解到，现在有的医院、诊所为了骗保，以免费体检、义诊等名义把一些高龄老人骗到医院，声称他们身体有各种问题，然后随便开点药给这些老人，再利用老人的医保卡虚构病历，套取医保基金。这种方式隐蔽性强，难以发现和查处。
有的地方挂床骗保成风，
几乎成为行业“潜规则”
“近期，我们对一家医疗机构实施远程查房，发现医院有24人存在挂床骗保行为。”湘潭市人力资源与社会保障局医疗生育保险科科长章奋强介绍，在检查时，发现这家医疗机构登记住院的病人不少，但病房里却见不到几个人，原来是医院和病人“联合”在医院登记住院，通过空挂床位套取医保资金。
章奋强告诉记者，湘潭市2018年以来开展了专项督查行动，发现有医院挂床骗保行为成风。
举措
首次全国性打击骗保专项行动
医保监管要能长出牙齿来
人社部数据显示，2017年，全国基本医疗保险基金总收入1.79万亿元，支出1.44万亿元，医保目前覆盖人员总数已经超过13.5亿人。全国定点医疗机构达到16万家、药店28万多家，医疗机构呈现8%的增速，而药店增幅达到了15%。
参保人数越来越多，医保定点机构快速增长，医保基金的管理难度也在不断提升。骗保案件频发，也暴露了现行医保制度背后的漏洞和治理难题。
从监管层面上看，近年来，中国医保经办工作量剧增，医疗服务监管点多、面广、线长，加重了核实的难度。
国家医疗保障局监管组牵头人黄华波谈到此类骗保行为的三个特点及带来的监管难题：一是隐蔽性比较强，“它整个是全链条都是造假，我们的智能监控很难捕捉出来，很难发现它”；二是额度比较小，机构比较分散，内部管理不规范，“每次的额度等等各种原因可能都没有达到我们处罚的标准”；三是在此类骗保操作中，医患双方利益一致，常结成利益共同体，“所以很难通过我们的第三方去发现他们的一些问题”。
在国家医保局成立之前，医保基金的管理涉及多个部门，部门和部门间互不隶属，彼此间交流不足，常出现互相推卸和扯皮的情况，也一定程度上增加了医保监管的难度。而且，在很长一段时间，我国并未出台相应的法律对骗保行为进行约束。
今年9月，国家医保局联合国家卫生健康委、公安部、国家药监局等四部门，在全国范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金的专项行动。这是医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。
黄华波介绍，专项行动开展以来，国家医保局锁定一批线索目标，查处一批违法违规行为，其中一些大案让人触目惊心。
近日，国家医保局部署在全国范围内开展打击欺诈骗取医保专项行动“回头看”的发布会上，黄华波表示，基金监管急在治标，重在治本。“我们的监管确实失之于宽，失之于软……我们的医保监管要能够长出牙齿来。”黄华波说。
综合新华社、央视、中新社、《中国新闻周刊》报道
本地
我市人社局部署专项行动
扣卡盗刷冒名顶替串换药品
这些欺诈骗取医保行为将被严打
武汉晚报讯（记者章鸽实习生关莹通讯员金睿）冒用参保人员身份证、社会保障卡，串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金……这些欺诈骗取医疗保障基金的行为将被严厉打击！昨天，记者获悉，市人社局专项部署开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动交叉检查工作。
此次交叉检查除了对各医保经办机构宣传发动、医疗费用核实、违规问题查处和违法案件移交等工作检查外，还将重点抽查定点医药机构扣卡盗刷、冒名顶替、串换药品、伪造医疗文书等违法行为，对涉嫌欺诈骗保违法案件将移交公安机关处理。
市人社局有关负责人指出，开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动是国家推进法治社会、法治政府、法治医保的重要体现，全市人社部门将切实提高认识，压紧压实责任，通过大数据比对、实地稽核、受理群众举报等多种方式，严厉查处违规问题，确保基金安全，打赢医保反欺诈攻坚战。
据悉，专项打击骗保的根本目的是要促进“建设医保基金监管长效机制”，以及“进一步完善医保治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范”。
而在此之前，我市已经开始尝试创新监管。从今年5月开始，武汉实现药品信息的全流程可追溯。一旦发现药品销售或购买异常，系统即可马上锁定相关机构和人员，被锁定的定点机构将接到预警提示，并限期整改，情节严重的甚至可能取消医保定点资格，甚至追究法律责任。
