在基层当“全能”医生有多难?

日期:05-04
张小龙

图/视觉中国

图/视觉中国

文|《财经》记者赵天宇

编|王小

早上8点,全科医生张小龙套上了白色的120工作服。2023年3月28日这一天,他承担急救的任务,要值一个24小时的班,次日8点下班。期间,一旦接到北京市急救平台的短信,他和护士、司机就得即刻跳上停在门口的120急救车,发动车驶离这个小院,在2分钟内完成。

张小龙供职于北京市密云区东邵渠镇社区卫生服务中心。这是六环外东北方向的一座三层小楼,距市中心约有90公里。

像张小龙一样的全科医生,已遍布全国。按人数看,每十名医生中,就有一名是全科医生。国家卫健委的数据显示:截至2021年底,中国医师总数达到428.7万人,全科医生为43.5万人。

尽管人数不少,但全科很难出“大家”——知名专家往往来自知名大医院的肝胆、运动医学、眼科等明星科室。然而,在基层乡镇居民的眼中,一位水平不错的全科医生,更有可能成为区域性的“名医”。他们不知道北京协和医院哪位专科医生的姓名,但可以一脚迈进卫生院就熟门熟路的开口问“张大夫来了吗?我找他看病”。

全科医生要应对的,是人数最多、更多样的基层医疗需求。北京市密云区卫生健康委副主任郑春告诉《财经》记者,基层全科医生诊疗能力的提升很有必要,让患者能在家门口解决常见病,免于舟车劳顿,在减轻居民医疗费用负担的同时,也可以提高医疗资源的使用效率。

敢不敢看病?

全科医生的一天,从居民问诊开始。

然而,虽然都叫“医生”,看病是天职,“社区卫生服务中心,根本是被当成药店在用。”一位全科医生直言。

于是,基层全科医生“不会看病、不敢看病”,日常接诊的患者多是老年人,大多患有高血压等慢性病,每隔一段时间开一次药。在北京,家门口的社区卫生服务中心的医保报销比例高于二三级医院,成为不少患者开药的首选。

稍微复杂一点的病,社区卫生服务中心里的全科医生就没能力看了。工作十几年,张小龙感触颇深。

与二三级综合医院相比,社区卫生服务中心的检查手段较少,全科医生水平有限。

当患者甲状腺有问题,或者因为头晕、心悸等症状来找他,抑或有腹痛等突发疾病时,张小龙常常犯难,有时不得不往上级医院密云区医院转诊。

“区医院接到患者时,常常会抱怨根本没必要转诊,他们认为社区卫生服务中心可以应付得了。”张小龙说,不仅如此,当社区卫生服务中心接手区医院转下来的患者时,也常常感到“接不住”。

患者在区医院治疗后,转到居住地附近的社区中心做慢病管理,过程中若出现其他症状,基层全科医生很难判断是原有疾病加重了,还是发生了新病。以至于不少基层全科医生不敢接患者,稍微复杂点的疾病就建议患者去区医院。有时周边居民务农手上割伤,有的医生见了都不敢做缝合,直接往上级医院转。

为提升全科医生的诊疗能力,从2021年起,北京密云区启动了“全科医师综合服务能力提升项目”,每期培训时间约半年,19家基层社区卫生服务中心推荐20名全科医生。已完成了两期培训,正在进行第三期。

北京市密云区医院全科医学科主任杨继敏负责上述项目的培训,她希望通过培训,能让基层全科医生的诊疗能力,达到区医院全科医生的水平。

杨继敏观察过学员参加培训前后的变化。以前患者来了,全科医生就问,“你要开点什么药?”患者说,“高血压药。”于是开药完事。完成培训回去之后,全科医生还会继续问患者,“高血压几年了,控制得怎么样,平常饮食注意吗?”然后,会叮嘱患者,以后应如何控制,如何监测。

不少学员回到工作岗位,跟杨继敏的反馈是,“看病变慢了,不再只是个开药的大夫”,她挺欣慰,觉得这些学员开始有了专业医生的底气。

密云区鼓楼社区卫生服务中心全科医生谢红艳参加过培训,也有多年从业经历,她的观察是,越下沉到村镇,对全科医生就越有需求,自身的定位也清晰。

在基层的社区卫生服务中心,科室的划分并不像三甲医院消化内科、胸外科、眼科、骨科等那样细致,而是全科医生一手抓,内外妇儿等领域都得涉及。

2022年底,北京市新冠疫情感染高峰期,各区紧急公布了社区家庭医生(全科医生)的联系方式,这是不少人第一次主动联系这些全科医生询问发烧、咳嗽等症状应如何处理。经过这次疫情,谢红艳感受到外部评价的变化,紧急时刻能够快速上手进行患者接诊治疗的,恰恰就是这批一线全科医生。

十八般武艺,都得会点

全科医生一旦开始接急诊,他们根本预料不到今天会遇到怎样的患者。

一位全科医生接到过一次急诊,患者起初报给120的事由是“外伤”。半路上医生给患者打电话,“为什么有外伤”,患者回答说,“有脑血管方面的疾病”。等医生到患者家,一摸头滚烫,原来是发烧,烧迷糊了。

无论是上面哪种疾病,全科医生都得能处理,他们会的技能越多越好。

密云区的山区较多,一旦患者有急病打120求救,如果车统一从密云区医院出发,开到最远的辖区,单程就要花几小时,急症患者等不得,为此,北京市近年来谋划,将120站点下沉到社区,像撒芝麻一样,提高救治病人的效率。

于是,很多社区卫生服务中心配备了120急救车,基层全科医生也得学会急诊病人的院前急救。作为全科医师综合服务能力提升项目学员,张小龙和他的多数同学回到原单位后就承担起了120的工作。

张小龙在密云区医院的急诊科跟着学了一个月,学习接患者流程,如何与急诊患者沟通,如何与送达医院沟通,事无巨细。

2022年末新冠疫情期间,张小龙的急救任务到了紧急关头,每天电话不停。他所在的东邵渠镇,辖区内有14个村,路途遥远不乏山区,整天在外面奔波,最多一天出了5趟120。

北京密云区鼓楼社区卫生服务中心值班120的全科医生,则有过一天出车十余次的经历,有时候这趟任务的患者还剩一两百米送抵区医院,全科医生就已经接到了下一趟任务,连轴转,真到了“三过家门而不入”的程度。

全科医生的工作内容,还经常带有一些地域特征。北方山区,全科医生会接到居民一氧化碳中毒的求助,因为冬季取暖要烧炭。部分地区随着“煤改气”的改造,一氧化碳中毒的接诊有变少的趋势。城区里的全科医生,很多人只在教科书里读到过一氧化碳中毒的描述,“口唇呈樱桃红色”,但樱桃红究竟是个什么红,大家从来没有真正见过。

一位来自深圳市的全科医生告诉《财经》记者,中暑的求助、游泳溺水相关的求助,在南方多见一些,在北方没那么多。

守着山区旅游区的社区卫生中心全科医生最大的困扰,是景区内摔伤、扭伤的求助,因为景区山里救护车开上不去,全科医生得拿着急救箱爬山救人,对体力有要求。

一到秋收时节,砸伤、摔伤的求助就开始多起来。一位全科医生说起接诊过的一个案例,哭笑不得:原本患者只是不慎手上割了一道口子,并不严重,结果伤口上撒了满满一把土,因为他觉得能帮助止血。社区的全科医生一看头都大了,在伤口上冲完了整整两袋盐水,才终于能看清伤口大小。

附近农田较多的卫生院,还常面对一种意外——误服农药。农药兑好装进了饮料瓶,就有喝错的风险,而且一旦发生就需要立即洗胃、急救,延误不得。农药中毒者一旦发现,第一时间在当地社区卫生服务中心洗胃,处置完再送往区医院,至少保住了生命。

全科医生除了要学会当地常见意外的急救、处理方法,还得给居民做科普宣教。张小龙意识到,如果出去讲得太复杂,很多人是听不懂的,效果并不好。所以后来他就改成每次只讲一个易懂、直白的话题,比如农药如何存放不容易发生误服,血压计如何使用,越具体越好。

总之,视各地需求,乡镇卫生所的基层全科医生学的东西五花八门。再往上一个层级,区医院的全科医生,要看门诊、管病房、完成教学任务。

能否复制?有其特殊性

杨继敏起初是心内科医生,后来密云区医院组建全科医学科,因之前对教学兴趣浓厚,全科医学科又是以教学为主的科室,她决定过来。

在杨继敏的全科病房有50张病床,可以接收心衰、高血压的患者,合并肺部感染的患者,以及一些心律失常但不需要做消融治疗的患者。冠心病,经过治疗病情相对稳定,又需要进行进一步调整的患者,也能接收,这属于她擅长的、有经验的部分。她会指导前来坐诊、管理病房的基层全科医生一些心内基础知识,以及心内相关的急诊急救知识。

对于全科病房的患者定位,杨继敏说,病情稳定期的可以接收,病情不稳但暂时不需要做进一步更高精尖治疗的话,也可接收,全科病房与其他科室,在定位上是有差异的。

作为“全科医师综合服务能力提升项目”的“班主任”,杨继敏带教三期班的22名学员,再加上乡村医生班25名学员、3名本科生规培学员,每天早上醒来,先想到有50份作业等着她们团队的医生批改。有时是心电图,有时是化验单,她要看学员们有没有解读正确,思路对不对。每周有线上病例讨论,隔周一次常见疾病理论培训,都是她们的常规教学任务。

全科医师综合服务能力提升项目运转的关键,在于密云区政府牵头,区卫生健康委拨专项资金作为经费支持。这笔款有300万元,一共用作6期项目的经费。

听闻全科医生的培训项目需要人帮忙,很多医生乐于参与。北京大学第一医院中心院区提供了学术上的支持。有一次例行的线上脑梗死病例讨论,恰逢医生们忙不开,实在找不到对口的人,北京大学第一医院中心院区全科医学科副主任董爱梅听闻此事,马上帮忙联系了神经内科专家参与点评。

密云区的全科医生体系,有三个层级,从下往上是基层社区卫生服务中心、区医院、北京大学第一医院。北京大学第一医院是三甲医院,那里的全科主治医生,会定期派往密云区医院的全科医学科病房做支持。

参与的老师、学员都投入很大精力备课教学和学习,其实有一个前提,就是这些参与培训的人,几乎不会因水平提高了就辞职离开本地。这里面有地域的特性。

密云区的基层全科医生,在各自的岗位上相对稳定,不少医生原本就是密云本地人。一位密云区鼓楼社区的全科医生,在参与项目培训后,水平有了提高,目前在密云区医院的全科医学科协助管理病房。这位全科医生考虑得很实际,她原本在北京市的其他地方工作,后来结婚生子,就回到密云区,父母在本地,平常能帮忙照看孩子,夫妻二人日常工作省心多了,“守家在地的,而且有机会学习提高诊疗水平,我们其实不会考虑离开这里”。

在个人收入层面,对于基层全科医生,密云区有山区补贴,每人每月1800元至4900元不等补贴,视全科医生所在的卫生服务中心离市区距离而定。

郑春告诉《财经》记者,下一步,希望这些社区卫生服务中心能够恢复病床,一些患有慢病需要住院的患者,在当地就能满足需求进行收治;一些不太复杂的手术,比如清创缝合、阑尾炎等,希望社区卫生服务中心也有能力去完成。

杨继敏的期待是,全科医学科可以成为一个国家级的重点专科。目前心内科、呼吸消化、检验放射等,都有“重点专科”,但全科医学科至今还没有。

责任编辑:刘德宾

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