本报记者陈植上海报道
随着医保结算数据与医院治疗数据的打通，越来越多保险机构与第三方医疗金融科技平台不再满足于构建商保医院联网平台提升理赔效率与控费效应，而是构建中国版的管理式医疗（HMO）新模式。
所谓管理式医疗（HealthMaintenanceOrganizations，简称HMO），是欧美医疗+保险融合的新发展模式，其基于大数据分析与智能管理技术，通过将专业医疗服务与保险进行生态化整合，为会员提供实惠且质量可控的医疗服务。
目前，美国凯撒医疗集团被视为HMO模式的最大受益者，它一面通过云计算、人工智能与大数据等技术打造各类专业医疗产品服务的闭环，实现集中化管理以控制医疗费用和风险；一面向用户推荐首诊医生以构建完整持续的用户健康档案，以此将用户健康数据、医疗服务闭环、保险理赔连接起来，实现高效治疗与保险理赔控费的双重效果，得以成为美国最知名的管理式医疗机构之一。
HMO模式与商保医院联网的区别
“其实，管理式医疗模式与商保医院联网平台看似功能接近，但内涵有着很大不同。”一家健康险公司负责人向记者透露。一是在HMO模式下，保险机构和医疗机构变成利益共同体，保险公司为医院带来客流创造更高收入同时，可以与医院协商设定规范专业的疾病医疗方式以避免过度医疗现象出现，从而实现控费，甚至有些保险公司会向医疗成本控制效果出色的医生或医疗机构发放奖金；二是HMO为了从制度上实现理赔控费，对会员建立严格的分级转诊制度，通常病患需先通过全科医生的诊断，只有全科医生无法诊治，才会转至专科医院就医，一旦病情稳定再回到全科医生诊治，由此降低专科医院高昂医疗费用或过度医疗所造成的医疗理赔款大涨问题；三是HMO重视预防，比如对慢病开展全程管理式医疗，通过对糖尿病等慢性疾病治疗进行全程管控干预，教育患者养成健康的生活习惯，由此降低疾病发生率与保险公司理赔额，而这部分省下来的部分医疗费用，由保险公司通过其他方式奖励给患者与管理式医疗机构。
“某种程度而言，管理式医疗应该是商保医院联网平台的升级版。”他认为。对中国保险机构与第三方医疗金融科技平台而言，要实现从商保医院联网平台向管理式医疗的蜕变，运作难度并不低。
“欧美HMO模式之所以流行，很大程度在于欧美保险机构或第三方医疗金融科技平台可以投资参股医疗机构或医院，从而在构建利益共同体方面具有更大的话语权，但在当前政策约束下，国内同业机构要投资参股医疗机构或医院，仍有相当大的难度。”一家正借鉴HMO模式改造商保医院联网平台职能的第三方医疗金融科技平台创始人向记者指出。
各显神通构建中国版HMO模式
在上述健康险公司负责人看来，目前第三方医疗金融科技平台或保险机构打造中国版HMO管理式医疗模式，无非是采取两种途径，一是个别财力雄厚的保险机构通过自建在线远程医疗团队或大量线下诊所，先打造分级诊疗模式，再与众多医院合作导流实现智能控费与慢病预防管理；二是第三方医疗金融科技平台与大量地方医院医生合作，构建自己的分级诊疗闭环。
“它们都意识到，当前基层医疗卫生人才短缺，全科医生培训成长体系不完善，基层医务人员诊疗水平不高等问题，是HMO管理式医疗模式在国内难以落地的最大阻碍之一。”他指出。
在他看来，如此大的投入能否换来理想回报，存在着诸多变数——美国HMO之所以能得以成功，一是HMO机构能给医院等医疗机构带来大量客流创造更高收入，从而让后者愿意接受分级诊疗机制，并允许保险机构参与规范医疗方式实现理赔控费；二是通过医疗领域大数据分析与用户以往健康数据的结合，能准确指出部分医院不合理收费环节进行有效干涉。目前中国保险理赔款支付占医院收入的比重偏低，无法带来可观的导流创收效应，因此无论是医院，还是私人诊所医生都未必愿意接受这种模式；与此同时，保险机构与第三方医疗金融科技平台对客户健康数据与医疗大数据的收集积累不够齐全，难以提出让医院信服的医疗方式优化建议。
为此，不少第三方医疗金融科技平台与保险机构加强产品研发，推出保费低廉的互联网健康险产品，先将客群规模做大，逐步引导客户到指定的医院诊疗并提供快速理赔服务，既给医院创造导流创收效应，又能快速积累海量客户健康数据与医疗数据，再通过大数据分析、云计算等技术优化分级诊疗运作流程同时，尝试与医院开展智能化理赔控费与慢病预防管理合作。
“其实，用户健康数据与各类疾病医疗数据收集整理的过程会相当漫长，我们打算先运营两三年通过不断获客并向医院诊所导流，只有让医院尝到甜头，他们才会逐步接受HMO管理式医疗理念。”他表示。这也是美国凯撒公司HMO管理式医疗模式得以发展壮大的关键步骤。
遏制过度医疗任重道远
尽管保险机构与第三方医疗金融科技平台加大向医院导流创收力度，但它能否有效促使医院不再过度治疗，业界依然存在不同声音。
多位健康险公司理赔部门人士直言，尽管他们想办法为部分医院进行了导流，但事实上这些医院基于收支平衡的需求，依然存在过度医疗问题。且由于保险公司导流创收在医院收入占比不够高，他们明知过度医疗现象存在，却没有足够话语权进行干预，导致管理式医疗模式发展征途步履蹒跚。
“除非保险机构能全面掌握医院的财务数据与业务流程，进而有效杜绝资金浪费现象，才能实现真正意义上的规范治疗与智能化理赔控费。”他们直言。为此保险机构能采取的最合适运作方式，就是直接投资参股医院。
记者多方了解到，目前个别保险机构对此做了大胆尝试，比如去年泰康保险投资了南京仙林鼓楼医院。
上述健康险公司负责人告诉记者，其实多家保险机构与第三方医疗科技平台都在悄悄寻找投资参股医院的机会。
“我们此前做了估算，在没有过度治疗创造额外收入的情况下，一家医院要实现投资盈利，可能需要10多年。这导致保险资金投资效率低下，医院投资项目未必能获得相关部门允许。”他透露。为了缩短医院投资盈利周期，即便保险机构借鉴美国HMO做法，向规范医疗的医院提供奖励资金，但在实际操作环节，这笔奖励资金如何以合规方式发放给医院，又存在不少难题。
为此，不少有意参股投资医院，进一步提升基于HMO运作效率的保险机构与第三方医疗金融科技平台转而引入欧美医疗机构基于大数据与智能化运营的成熟医疗管理经验，从而降低医院运营的成本损耗。
“经营理念的磨合，又会成为一项严峻挑战。”上述第三方医疗金融科技平台创始人直言，“部分医院管理团队认为保险公司基于HMO的医疗理赔智能控费，是牺牲医院收入为代价的。”尤其随着国内分级诊疗制度推出令部分医院门诊收入下降约15%，因此保险公司要让他们接受HMO运营理念，一面得忍受较长回报周期，一面还要加大导流规模，逐步改变医院依赖过度治疗创收的业务模式。
