近日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》。9月27日，国家医保局召开专题新闻发布会，介绍《指导意见》的出台背景及具体情况。
这是在加强医保基金监管方面，国家医保局提出的一项新政。
简单地说，就是解决在医保基金使用监管上只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”的问题。用国家医保局副局长颜清辉的话说，“医务人员手握处方‘一支笔’，处于医保基金使用链条的关键环节”，医保支付资格管理就是“借鉴‘驾照扣分’的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的‘一支笔’”。
据悉，在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1-3分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。
问题1
为何实施医保支付资格管理制度？
真正“监管到人”，提高监管精准性和震慑力
“加强医保基金监管”是党的二十届三中全会提出的明确要求。医保支付资格管理制度也是加强医保基金监管方面的一项新举措。
记者从国家医保局获悉，国家医保局持续加大飞行检查力度，通过年度例行飞检和“四不两直”专项飞检相结合的方式，充分发挥飞行检查“利剑”作用。
今年以来，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，以“四不两直”开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。今年1至8月份，全国各级医保部门共追回医保资金136.6亿元。
国家医保局副局长颜清辉表示，当前，医保基金监管形势依然严峻复杂，基金使用环节类似无锡虹桥医院的欺诈骗保违法违规行为仍时有发生，处在“去存量、控增量”的关键阶段，距离实现根本性好转还需持续用力，久久为功。
传统的监管有何不足？
颜清辉表示，近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。
“医务人员手握处方‘一支笔’，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量。”颜清辉解释，医保支付资格管理制度“借鉴‘驾照扣分’的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的‘一支笔’。”
“在过往的监管工作中，无法精准监管到人，是我们所面临的一个突出难题。我们查处了大量违法违规案件，由于只能处理到机构，个人违法违规成本较低。”国家医保局基金监管司司长顾荣表示，特别是在一些欺诈骗保案件中，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。
问题2
医保支付资格管理如何约束医务人员？
“一人一档”“驾照式记分”，信息全国共享
《指导意见》明确了这项制度的哪些细节？顾荣介绍，国家医保局研究建立这项制度的总体思路是：在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，从而实现动态精细化管理。
《指导意见》明确，将定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员纳入管理对象。定点医药机构与医保经办机构签订服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格，同时也纳入医保监管范围。
也就是说，这项制度主要约束的是两大类人员。第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。
根据这项制度的安排，对管理对象实施动态记分管理。在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。
相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
同时，实现全国联网联动。一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。
此外，要求建立“一人一档”。“从长远考虑，我们将为定点医药机构相关人员建立‘一人一档’医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。”顾荣说，每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。
问题3
如何避免处理范围过大，防止“误伤”？
制度设计体现“教育为主、惩戒为辅”导向
如何在制约违法违规行为的同时避免处理范围过大？如何防止“误伤”、保护医务人员的积极性？顾荣表示，在制度设计中，特别重视宽严相济的原则，体现教育为主、惩戒为辅的导向。
首先，制度限定了范围，避免处理面过大。将记分范围，限定在所在机构受到行政处罚和相对较重的协议处理之后，才对相关责任人员予以记分。医保部门作出行政处罚，或作出相对较重的协议处理（比如解除协议、中止协议、处以违约金），都属于相对较重的处理方式，说明问题比较严重。采取这样的处理方式，处理面是相对比较小的，也有更加严格的程序。
同时，“是谁的问题就处理谁”，防止“误伤”。《指导意见》明确，对违法违规行为负有责任的相关人员才记分，没有责任的不记分。同时根据行为性质和严重程度，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。
顾荣介绍，《指导意见》采用类似驾照的方式，要根据违法违规行为的性质严重程度，区分性质，予以梯度式记分。轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用，不会对医务人员产生实质性影响。如果一般违法违规行为屡禁不止，有可能就会累计达到一定分值，产生实质性后果。但是对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。特别是对一些严重的欺诈骗保行为，医保部门将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并且全国联网惩戒，让欺诈骗保者真正付出代价。
此外，制度设计上还提出畅通异议申诉渠道，健全争议处理机制，以及鼓励改正，建立修复机制。制度强调要“把专业的问题交给医疗专家”，引入第三方专业技术机构，发挥医疗专家同行评议的作用，确保公平公正合理。对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的人员，可以采取减免记分、缩短暂停或终止期限等修复措施。
问题4
医保经办机构如何把制度落实到位？
从国家层面对记分管理、医保结算等环节进行规范统一
在落实方面，国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋表示，首先明确的是，对违法或违反服务协议的定点医药机构的相关责任人员，是在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，由作出处理的部门对相关责任人员的责任进行认定。然后，由医保经办机构根据行为性质和负有责任程度等对相关责任人员进行记分，当记分达到一定分值时，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和医保费用结算。
同时，还要完善医保支付资格经办管理流程。
王国栋表示，前期部分省市已经探索了对相关人员违规使用医保基金行为进行记分管理，总结了很多行之有效的经验做法。目前，国家医保局在地方工作基础上，正在研究制定与《指导意见》相配套的经办规程，从国家层面对协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、医保结算等环节进行规范统一，明确工作标准及要求，通过建立流程清晰、运行规范、监管有效的医保支付资格经办管理体系，指导各地医保经办机构组织开展定点医药机构医保支付资格经办管理工作。
此外，还将加强定点医药机构及相关人员管理。要完善医保协议管理，将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系，对一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视情况采取相应惩处措施。
同时，也要建立修复激励机制。对已记分和暂停、终止医保支付资格的相关责任人员开展谈话、提醒，组织政策法规和医保知识学习，定期组织专家审议相关责任人员的整改措施，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的相关人员可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施，引导相关人员强化合规理念，主动合规。
新京报记者吴为
责任编辑：刘光博
