随着天气转凉，呼吸道病毒感染的患儿数量也开始持续出现，尤其是流感、鼻病毒和呼吸道合胞病毒感染的病例再次增多了起来。本文图片上海市儿童医院供图
今年的儿科呼吸道传染病就诊高峰，比往年来得更早一些，且持续时间或许还会更长一些。
“从7月份开始，就感受到肺炎支原体感染病例呈现不断增长的趋势，9月就迎来了肺炎支原体感染就诊高峰，一直持续到现在，支原体感染的患儿仍然占据重要的比例，除此之外，还有流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒感染、腺病毒等也在不断增加。”11月23日，上海市儿童医院呼吸内科主任医师蒋鲲在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时表示，今年，毫无疑问是个“支原体大年”，而目前流感病例的上升值得引起关注。
当日，中国国家流感中心网站也发布监测周报。数据显示，2023年第46周（2023年11月13日-2023年11月19日），南、北方省份流感病毒检测阳性率持续上升，以A（H3N2）亚型为主，其次为B（Victoria）系。
“从目前临床来看，就诊患儿中除了支原体感染外，还有不断上升的流感患儿，主要以甲型流感病毒为主，而在院重症肺炎患儿中，则发现了不少混合感染的病例，如支原体感染合并鼻病毒、流感病毒、腺病毒感染病例，这类感染往往出现鼻塞、流涕、咽痛等呼吸道前驱症状，发热时间往往大于单一病原感染，所以共感染问题会加重临床表现，增加疾病治疗难度。”蒋鲲表示。
蒋鲲进一步透露，除了患儿感染外，当前疾病以家庭为单位的小范围传播也在门诊及病房中显现出来，此外还有一些支原体感染好转的患儿，在未得到充分好转的前提下外出和上学后短期内出现包括流感病毒在内的二次感染，也值得引起重视。
蒋鲲坦言，目前很难预估今年的冬季儿科就诊高峰会持续到什么时候，按照以往经验来看，高峰一般持续到春节，“寒假期间或许患儿数量会下降一些，但需要密切观察。”
“5-7岁患儿常常是支原体感染或者流感”
作为上海的三大儿童专科医院之一，上海市儿童医院总共有两个院区，一个在北京西路，一个在泸定路，蒋鲲所在的呼吸内科除负责两院区呼吸科门诊外，还负责北京西路院区发热门诊，而今年也有一部分呼吸科医生去支援泸定路院区急诊。
“从诊疗情况来看，一旦北京西路发热门诊患儿人数一多，我们的呼吸科门诊患儿人数也会跟着出现明显的增长，这个季节来就诊的患儿中，大多都存在发烧、咳嗽这两个症状。”蒋鲲介绍。
蒋鲲坦言，往年，秋冬季是儿科就诊高峰，春节及夏季伴随寒、暑假来临儿童病人相对会减少一些，而今年似乎就没有出现过所谓的“低谷”，“今年3月相继出现呼吸道合胞病毒、流感病毒暴发高峰，一直延续到7月开始支原体感染病例逐渐增多，9月支原体感染人数一路攀升，直到11月初，儿科门急诊量稍有所回落，但支原体感染患儿仍然存在相当多的数量，随着天气转凉，呼吸道病毒感染的患儿数量也开始持续出现，尤其是流感、鼻病毒和呼吸道合胞病毒感染的病例再次增多了起来，从上周起，就诊患儿又开始呈现急速增长的趋势。”
在该院呼吸内科普通门诊，从今年3月以来，一名儿科医生一天看80-100名患儿已经成为常态，他们中不少人一天的工作时间从早上8点持续到晚上8点，其中，下午4点半过后是夜门诊时间，患儿一多，门诊时间往往会延续到9点后才看完，而晚上这段时间往往是家长下班后带孩子来看诊的就诊高峰，常常比早上8-9点等候就诊的时间更长。
在就诊患儿中，大多是幼儿园大班、小学年龄段的孩子，集中在5-7岁偏多，常常是支原体感染或者流感病毒感染引起发烧、咳嗽等症状。而呼吸道合胞病毒及腺病毒感染的发病年龄段集中在6个月到2岁，这部分就诊患儿目前相对较少，但也已开始呈现上涨趋势。
在蒋鲲看来，或许是由于支原体耐药普遍，有数据表明：早在2010年前后，支原体肺炎对阿奇霉素、红霉素等药物的耐药问题已经很明显，现在支原体体外耐药率已经达到80-90%以上。门诊中，不少患儿发热仅数小时，家长就担心肺炎，一进门诊就要医生开CT单子做检查，或者直接要求输液治疗，“影像学的变化往往有一定的滞后性，是否要拍CT或者胸片，如何选择影像学检查时间，还是要根据患儿的各项检查指标、临床症状、发病时间等诸多因素来进行综合判断，过度的CT检查及盲目地输液，其实并不科学。”
当前，肺炎支原体对阿奇霉素、红霉素等大环内酯类药物耐药相当普遍，蒋鲲说，这也是导致一些儿童患难治性肺炎支原体肺炎的原因，但她同时也会考虑，肺炎治疗效果不佳甚至病情反复是否同时存在混合感染的情况。若明确存在合并混合感染，需根据感染病原相应调整治疗策略。
家庭小范围感染显现，患儿症状好转后再休息1-2周
当前，呼吸道病原在家庭为单位小范围暴发的情况，在门诊和病房中亦逐渐显现出来。
“呼吸道感染病原大部分传播途径都是飞沫传播的，现在天气转凉，家里往往关闭门窗，所以很容易形成小范围内的传播。”在蒋鲲的门诊中，有一家四口人都出现感染的，先是8岁的弟弟感染了流感病毒和肺炎支原体，随着病情的不断加重，家里十来岁的姐姐又得了流感，紧接着两姐弟的爸爸妈妈也没有逃脱，相继都患上了肺炎，“但好在大人的抵抗力强，父母即使是肺炎，症状也都很轻。”
还有持续出现不同病原体感染的病例。蒋鲲回忆，一名患儿在支原体肺炎治疗出院后1周，前来复查，片子显示肺部炎症恢复得很好，患儿2天后又出现高热症状，一测又得了甲流。
蒋鲲说，重症肺炎支原体肺炎可能会出现并发症，因此医生会给与这类人群更多的关注，譬如坏死性肺炎、肺栓塞等等，而在门诊支原体检测中，IgM抗体检测会存在一定的滞后性，即便血支原体IgM抗体呈阴性，也不能排除支原体感染。
“因为肺炎支原体的抗体，不是一开始感染就有的，需要5-7天时间才产生。为此，我们呼吸科已联合感染科、重症监护室、急诊等各科室，共同构建治疗规范，做到对诊疗方式的精准把握，尽量减少并发症的发生。”蒋鲲介绍。
对于感染过支原体的患儿，多久可以恢复上学，蒋鲲的建议是：症状好转后再休息1-2周，“支原体感染的潜伏期有3周，如果症状仍然没有消失，那就意味着还有一定的传染性，而那时体力及免疫力也没有彻底恢复，而这一阶段学校也是一个呼吸道疾病的高发阶段，很可能存在交叉感染的可能。”在蒋鲲看来，学习固然重要，但孩子的健康更重要，“如果肺部还没有处于彻底恢复的情况，短时间一次次遭遇不同病原体的感染，对孩子的健康肯定是一个很大的打击。”
优化诊前化验项目，“儿科就诊高峰以往会持续到春节”
蒋鲲坦言，目前很难预估今年的冬季儿科就诊高峰会持续到什么时候，按照以往经验来看，高峰一般持续到春节，“寒假期间或许患儿数量会下降一些，但需要密切观察。”
对于如何缓解这波儿科就诊高峰，蒋鲲所在的上海市儿童医院也采取了诸多的措施，“为尽可能缩短患儿及家属的就诊时间，我们根据目前流行病学特征，在原有诊前化验项目中，加入了肺炎支原体抗体和甲流、乙流鼻咽拭子检测，这就意味着患儿挂号后即可到医院门诊预检台，开具相应检查单，候诊的同时就可到检验窗口完成化验，就诊时可直接将化验结果提供给医生，这样可以大幅度减少患儿重复排队检查时间。”
“目前已证实肺炎支原体致病原因，一是病原体直接损伤，二是宿主异常的免疫应答反应，那么激素就是减少过强炎性反应的常规用药，但激素同时是把双刃剑，它一方面能减少炎症反应，减少机体炎性损伤；但另一方面也会抑制人体的免疫力，为肺炎后期病毒和细菌等混合感染制造可乘之机，因此需要实时关注病情变化。”蒋鲲说。
随着儿科就诊高峰的持续，社会上也出现了一些声音，建议一些轻症、低烧的患儿可以暂缓去医院。
对此，蒋鲲认为，这不能一概而论，虽然不建议孩子一发烧就往医院跑，但前提是患儿的精神尚可，饮食也都不错，可以在家观察48-72小时，“大部分发烧的孩子，我们往往先考虑是病毒感染，病毒感染没有特殊的药物可以治疗，只能对症治疗，或许2-3天就可能好转了，但如果孩子出现高热不退、精神萎靡，还伴随呼吸困难等其他伴随症状时，还是建议及时来医院就诊。”
而针对当前孩子出现肺炎的情况，蒋鲲也建议家长不要过度恐慌，“当前，大多数肺炎患儿还是轻症为主。咳嗽了，也不一定都会得肺炎，像目前流行的鼻病毒感染症状就是感冒症状，且症状并不严重，而治疗支原体感染的药物选择也有很多，轻症肺炎口服药物即可治疗，并非所有肺炎都需要挂水，大部分患儿的治疗，我们都采取能口服药物就口服药物。从目前来看，整体的儿童输液量是呈现一个下降趋势。”
责任编辑：张迪
