老年重症患者的困境，治疗费用高昂是否继续接受治疗，医保能解决吗？
文|《财经》记者辛颖
编辑|王小
如何减轻老年人看病负担，各地有不同的探索。湖北省是从肿瘤患者入手寻找突破口。
湖北省受国家医保局委托，2021年开展《晚期肿瘤患者“医养结合”模式支付方式改革研究》试点工作，并在2023年启动六家医养结合机构，探索晚期肿瘤患者的临终姑息治疗模式。
“这是一个多方共赢的探索。”湖北省医保局二级巡视员戴伟向《财经》表示，如果肿瘤患者在临终前三个月选择姑息治疗，可节约医疗费用51%，家庭负担也降低不少。
至今，全国已开展安宁疗护科的医疗卫生机构超过1000个。对将在2025年进入到深度老龄化社会的中国来说，新的尝试很有必要。然而，任何一项新政的平稳落地，都要经历诸多的挑战和磨合。
从癌症晚期的姑息治疗开始
湖北一位癌症病人一年要自己要承担多少治疗费用？7.9万元。
这一数据是从2021年湖北省恶性肿瘤患者人均住院费算出的。2021年这一群体人均住院费超过17万元，医保报销近10万元后，个人仍需负担7.9万元。根据湖北省统计局数据，2020年度全省在岗职工年平均工资7.1万元。
在湖北每万人，就有超过28个癌症病人。相关统计数据显示，治疗费用最昂贵的，往往是65岁以上的发病人群，保守估计湖北每年有17万新发癌症病例，有10万肿瘤患者死亡。
2020年湖北省肿瘤发病人群的医保基金支出占比达20%。可以预见的是，随着人口老龄化程度加深，这个占比会进一步上升。
高昂的治疗费用，大部分是在患者临终前投入的。在整个病程治疗中，肿瘤患者五年内医药费用46%的钱花在临终前六个月，如在重症监护室（ICU）的平均住院天数为5.8天，日均住院费用高达1.2万元。
“对于已经多处扩散、器官衰竭的肿瘤患者在死亡前三个月即使加大医疗投入，所获得的收益也是非常有限。”戴伟说。
而这三个月也是国际公认的姑息治疗期。姑息治疗就把死亡看作是生命的自然结束，不特意延长或缩短，对终末期疾病给予人道主义的医疗照顾。
“年轻的肿瘤患者基本不会选择姑息治疗。而随着社会各方面的发展，越来越多的家庭和老人能接受这种方式走过人生的最后一段。”湖北省荣军医院老年医学科主任张晋对《财经》介绍，除了理念，经济因素确实是一些家庭选择姑息治疗的原因。
然而，在既往的病例中，湖北省13万恶性肿瘤患者中，只有520例没有进行积极治疗，即便那些使用缓和治疗或非激进治疗的患者，也是选择一些医院的中医、康复和中西医结合科进行替代治疗。
“在床位紧张的大三甲医院，医院不愿意开展姑息治疗，一方面会拉低床位周转率的考核指标，另一方面产生的经济收益也低。”一位临床医生说。
戴伟介绍，其实姑息阶段的治疗完全可以由“医养机构”承担，并且通过构建与上级医院双向转诊的通道，来解决该阶段患者多种治疗需求。
为了更好的引导患者，并帮助此类患者缓解负担。2022年9月，湖北省医保局等四部门联合发布《湖北省本级晚期肿瘤患者姑息治疗医保支付暂行办法（试行）》的通知，即在覆盖湖北省53万央企职工的省本级医保范围内，率先展开试点。
对预期寿命六个月内的临终关怀期的晚期癌症病人，如病情呈进行性恶化，经医生明确诊断，并且有临床证据证明疾病不可能再治愈，在医养机构的姑息治疗阶段，可以享受医保支付。
现在，医保到底能报销多少钱是关键。
湖北省的试点打破了常规的按医疗费用比例报销，而是转变为以“人”为中心的支付方式。
以武汉市为例，测算出以往晚期肿瘤患者在临终前六个月实施姑息治疗，每日医保人均支付271元，这也成为目前医保对几家试点机构的支付标准。
与住院比较，个人每日少支出304元，医保每日少支出180元。
每天271元的医保报销后
个人还需承担什么？
张晋管理湖北省荣军医院南湖院区的老年医学科，这里同时挂牌湖北医养康复中心，约140张床位，从开业至今，已有30多位患者接受了安宁疗护。
2023年3月，湖北省选定荣军医院、武汉泰康楚园康复医院等六家医养结合试点机构。根根据湖北省医保的政策，在这里符合条件的患者每日人均有271元的医保补贴。
张晋的30多位患者中如今还没有享受到新的医保补贴，因为姑息治疗的医保结算系统尚在升级调试中。但未来患者能享受到这一笔医保补贴。
张晋算过一笔账，“如果只是核算消耗的药品和耗材，安宁病房的日均支出约209元，是足以覆盖的，这也是我们在试点中的要求，不能超标。”
这其实意味着，姑息治疗的费用可全额报销，患者仅需要承担生活成本，如吃饭、聘请护工，每天200多元，也是一笔不小的支出。
根据湖北省医保的政策，这271元补贴囊括的姑息治疗主要包括：一是症状控制，如镇痛、镇静、抗惊厥、止吐、通便、利尿等这些最为常见的姑息治疗手段；二是舒适照护，包括留置导尿管护理、协助沐浴和床上擦浴、排便异常护理、体位转换等；三是人文关怀，帮助患者和家属应对情绪反应等，让患者安详、舒适度过临终关怀期。
“治疗上，癌症晚期患者的急性期，以止痛、营养支持为主，基本费用都可以覆盖。”张晋说。
但对于一些特殊情况，271元的医保补贴就撑不住了，比如一瓶就要500多元的白蛋白注射液，肯定不会出现在试点既定的治疗方案中。
值得注意的还有，如果考虑医疗机构的各种运营成本，张晋的一张病床的日成本就上升到了597.4元。
另外，由于预估生存期具有不确定性，湖北省医保局还做了事后的应对调整方案。
每天271元，一个月就有8000多元。不过，这个是预付款，将分期递减，患者死亡后，要按生存日进行清算。接近临终的支付费用更高，临终前15天为每天人均418元；16天-30天为339元；超过一个月就只有237元；超过两个月的支付标准更低221元，90天-180天为143元，超过六个月每日仅支付90元。
根据湖北省医保局的计划，新政未来可以覆盖到社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、养老机构的姑息治疗，也鼓励有条件的二级、三级医疗机构以肿瘤科为基础，联合老年病科、疼痛科、康复科开展姑息治疗。
根据政策设计，患者选择不同规格的“医养机构”，负担也有差别。如选择社区的养老机构，可能实现全报销；到高端养老院，超出标准的部分需自付。
新政不断的调试
这一政策的设计者们没有想到，“政策初期，没有那么多的患者主动来申请”，张晋分析这里有覆盖人群少、政策知晓低等原因，也受到流程设置上的影响。
湖北省的试点方案有一套科学严格的审核机制。首先，由专业人员对患者进行评估，由患者家属/监护人向所在单位提交申请，并填写《姑息治疗申请表》；然后，再经相关专家组判定，是否可享受姑息治疗待遇；最后，患者自主选择一家医养机构接受治疗，并签订《患者家属接受姑息治疗的意愿书和知情同意书》。
这个流程虽然看似不复杂，但在实际操作过程中，多一道程序对精神紧张、体力透支的患者和家属来说，也是一项负担，另外，还受到医保结算的挑战。
张晋介绍，“其实正常住在医院，可以直接医保报销，也可以向医生表达不想过度抢救的意愿，患者家属可能就不想为此单独走这个申请流程。我们也在和医保局沟通，看是否有更方便患者的方式。
对此，戴伟解释，因为参与试点的央企职工在基本医保之外，还有补充医疗保险，所以实际看病报销比例超过90%，新政吸引力不强，推广速度较慢，但是政策逐步推开后，对更多只有50%报销比例的参保人来说，待遇提升会很明显。
近期的各地出台的医保新政，都围绕医保可支撑、给老年病人减负的主旨。9月11日，北京公布了新增一批可医保报销的养老服务机构。对这些养老机构来说，程序上带来的麻烦可能会少很多。因为日常为院内老年人提供慢病管理、康复服务，再开展对高龄、重病的老年人的临终医疗照护服务，就比较顺滑。
北京一家养老机构的负责人告诉《财经》，目前主要的业务是政府采购，主要针对服务区域内收入水平较低的老年人。
医保部门对一项新的医保政策落地，必须要考虑的一点就是，保证医保费用的合理之出，不影响基金的安全运转。病人的考虑则是，自付更少，程序简单。
对新政带来的不确定因素，湖北省医保局计划用两年的时间，通过试点来探索符合肿瘤患者的姑息治疗的支付方式和运行模式，期间国家医保局汇同各地专家参与评估，最后的方案可能才是肿瘤晚期患者的一个新选择。
责任编辑：刘德宾