每月8000多元报销,医保能让癌症患者安度余生吗

日期:09-21
姑息治疗申请表癌症癌症患者

每月8000多元报销,医保能让癌症患者安度余生吗

老年重症患者的困境,治疗费用高昂是否继续接受治疗,医保能解决吗?

文|《财经》记者辛颖

编辑|王小

如何减轻老年人看病负担,各地有不同的探索。湖北省是从肿瘤患者入手寻找突破口。

湖北省受国家医保局委托,2021年开展《晚期肿瘤患者“医养结合”模式支付方式改革研究》试点工作,并在2023年启动六家医养结合机构,探索晚期肿瘤患者的临终姑息治疗模式。

“这是一个多方共赢的探索。”湖北省医保局二级巡视员戴伟向《财经》表示,如果肿瘤患者在临终前三个月选择姑息治疗,可节约医疗费用51%,家庭负担也降低不少。

至今,全国已开展安宁疗护科的医疗卫生机构超过1000个。对将在2025年进入到深度老龄化社会的中国来说,新的尝试很有必要。然而,任何一项新政的平稳落地,都要经历诸多的挑战和磨合。

每月8000多元报销,医保能让癌症患者安度余生吗

从癌症晚期的姑息治疗开始

湖北一位癌症病人一年要自己要承担多少治疗费用?7.9万元。

这一数据是从2021年湖北省恶性肿瘤患者人均住院费算出的。2021年这一群体人均住院费超过17万元,医保报销近10万元后,个人仍需负担7.9万元。根据湖北省统计局数据,2020年度全省在岗职工年平均工资7.1万元。

在湖北每万人,就有超过28个癌症病人。相关统计数据显示,治疗费用最昂贵的,往往是65岁以上的发病人群,保守估计湖北每年有17万新发癌症病例,有10万肿瘤患者死亡。

2020年湖北省肿瘤发病人群的医保基金支出占比达20%。可以预见的是,随着人口老龄化程度加深,这个占比会进一步上升。

高昂的治疗费用,大部分是在患者临终前投入的。在整个病程治疗中,肿瘤患者五年内医药费用46%的钱花在临终前六个月,如在重症监护室(ICU)的平均住院天数为5.8天,日均住院费用高达1.2万元。

“对于已经多处扩散、器官衰竭的肿瘤患者在死亡前三个月即使加大医疗投入,所获得的收益也是非常有限。”戴伟说。

而这三个月也是国际公认的姑息治疗期。姑息治疗就把死亡看作是生命的自然结束,不特意延长或缩短,对终末期疾病给予人道主义的医疗照顾。

“年轻的肿瘤患者基本不会选择姑息治疗。而随着社会各方面的发展,越来越多的家庭和老人能接受这种方式走过人生的最后一段。”湖北省荣军医院老年医学科主任张晋对《财经》介绍,除了理念,经济因素确实是一些家庭选择姑息治疗的原因。

然而,在既往的病例中,湖北省13万恶性肿瘤患者中,只有520例没有进行积极治疗,即便那些使用缓和治疗或非激进治疗的患者,也是选择一些医院的中医、康复和中西医结合科进行替代治疗。

“在床位紧张的大三甲医院,医院不愿意开展姑息治疗,一方面会拉低床位周转率的考核指标,另一方面产生的经济收益也低。”一位临床医生说。

戴伟介绍,其实姑息阶段的治疗完全可以由“医养机构”承担,并且通过构建与上级医院双向转诊的通道,来解决该阶段患者多种治疗需求。

为了更好的引导患者,并帮助此类患者缓解负担。2022年9月,湖北省医保局等四部门联合发布《湖北省本级晚期肿瘤患者姑息治疗医保支付暂行办法(试行)》的通知,即在覆盖湖北省53万央企职工的省本级医保范围内,率先展开试点。

对预期寿命六个月内的临终关怀期的晚期癌症病人,如病情呈进行性恶化,经医生明确诊断,并且有临床证据证明疾病不可能再治愈,在医养机构的姑息治疗阶段,可以享受医保支付。

现在,医保到底能报销多少钱是关键。

湖北省的试点打破了常规的按医疗费用比例报销,而是转变为以“人”为中心的支付方式。

以武汉市为例,测算出以往晚期肿瘤患者在临终前六个月实施姑息治疗,每日医保人均支付271元,这也成为目前医保对几家试点机构的支付标准。

与住院比较,个人每日少支出304元,医保每日少支出180元。

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每天271元的医保报销后

个人还需承担什么?

张晋管理湖北省荣军医院南湖院区的老年医学科,这里同时挂牌湖北医养康复中心,约140张床位,从开业至今,已有30多位患者接受了安宁疗护。

2023年3月,湖北省选定荣军医院、武汉泰康楚园康复医院等六家医养结合试点机构。根根据湖北省医保的政策,在这里符合条件的患者每日人均有271元的医保补贴。

张晋的30多位患者中如今还没有享受到新的医保补贴,因为姑息治疗的医保结算系统尚在升级调试中。但未来患者能享受到这一笔医保补贴。

张晋算过一笔账,“如果只是核算消耗的药品和耗材,安宁病房的日均支出约209元,是足以覆盖的,这也是我们在试点中的要求,不能超标。”

这其实意味着,姑息治疗的费用可全额报销,患者仅需要承担生活成本,如吃饭、聘请护工,每天200多元,也是一笔不小的支出。

根据湖北省医保的政策,这271元补贴囊括的姑息治疗主要包括:一是症状控制,如镇痛、镇静、抗惊厥、止吐、通便、利尿等这些最为常见的姑息治疗手段;二是舒适照护,包括留置导尿管护理、协助沐浴和床上擦浴、排便异常护理、体位转换等;三是人文关怀,帮助患者和家属应对情绪反应等,让患者安详、舒适度过临终关怀期。

“治疗上,癌症晚期患者的急性期,以止痛、营养支持为主,基本费用都可以覆盖。”张晋说。

但对于一些特殊情况,271元的医保补贴就撑不住了,比如一瓶就要500多元的白蛋白注射液,肯定不会出现在试点既定的治疗方案中。

值得注意的还有,如果考虑医疗机构的各种运营成本,张晋的一张病床的日成本就上升到了597.4元。

另外,由于预估生存期具有不确定性,湖北省医保局还做了事后的应对调整方案。

每天271元,一个月就有8000多元。不过,这个是预付款,将分期递减,患者死亡后,要按生存日进行清算。接近临终的支付费用更高,临终前15天为每天人均418元;16天-30天为339元;超过一个月就只有237元;超过两个月的支付标准更低221元,90天-180天为143元,超过六个月每日仅支付90元。

根据湖北省医保局的计划,新政未来可以覆盖到社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、养老机构的姑息治疗,也鼓励有条件的二级、三级医疗机构以肿瘤科为基础,联合老年病科、疼痛科、康复科开展姑息治疗。

根据政策设计,患者选择不同规格的“医养机构”,负担也有差别。如选择社区的养老机构,可能实现全报销;到高端养老院,超出标准的部分需自付。

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新政不断的调试

这一政策的设计者们没有想到,“政策初期,没有那么多的患者主动来申请”,张晋分析这里有覆盖人群少、政策知晓低等原因,也受到流程设置上的影响。

湖北省的试点方案有一套科学严格的审核机制。首先,由专业人员对患者进行评估,由患者家属/监护人向所在单位提交申请,并填写《姑息治疗申请表》;然后,再经相关专家组判定,是否可享受姑息治疗待遇;最后,患者自主选择一家医养机构接受治疗,并签订《患者家属接受姑息治疗的意愿书和知情同意书》。

这个流程虽然看似不复杂,但在实际操作过程中,多一道程序对精神紧张、体力透支的患者和家属来说,也是一项负担,另外,还受到医保结算的挑战。

张晋介绍,“其实正常住在医院,可以直接医保报销,也可以向医生表达不想过度抢救的意愿,患者家属可能就不想为此单独走这个申请流程。我们也在和医保局沟通,看是否有更方便患者的方式。

对此,戴伟解释,因为参与试点的央企职工在基本医保之外,还有补充医疗保险,所以实际看病报销比例超过90%,新政吸引力不强,推广速度较慢,但是政策逐步推开后,对更多只有50%报销比例的参保人来说,待遇提升会很明显。

近期的各地出台的医保新政,都围绕医保可支撑、给老年病人减负的主旨。9月11日,北京公布了新增一批可医保报销的养老服务机构。对这些养老机构来说,程序上带来的麻烦可能会少很多。因为日常为院内老年人提供慢病管理、康复服务,再开展对高龄、重病的老年人的临终医疗照护服务,就比较顺滑。

北京一家养老机构的负责人告诉《财经》,目前主要的业务是政府采购,主要针对服务区域内收入水平较低的老年人。

医保部门对一项新的医保政策落地,必须要考虑的一点就是,保证医保费用的合理之出,不影响基金的安全运转。病人的考虑则是,自付更少,程序简单。

对新政带来的不确定因素,湖北省医保局计划用两年的时间,通过试点来探索符合肿瘤患者的姑息治疗的支付方式和运行模式,期间国家医保局汇同各地专家参与评估,最后的方案可能才是肿瘤晚期患者的一个新选择。

责任编辑:刘德宾

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