来源：中央纪委国家监委网站
加强医疗保障基金使用常态化监管推动构建全方位多层次立体化监管体系
中央纪委国家监委网站左翰嫡
《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》已于近日印发。在6月9日国务院新闻办公室举行的国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局副局长颜清辉表示，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，将坚决贯彻落实《意见》要求，不断压实各方监管责任，切实加强医保基金使用常态化监管，综合运用飞检、专项整治等多种监管手段，以零容忍态度严厉打击各类欺诈骗保的违法违规行为，坚决守住医保基金安全底线。
颜清辉说，国家医保局成立以来，始终把加强医保基金监管作为首要任务，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。取得成效的同时，医保基金监管形势依然严峻复杂：定点医药机构“明目张胆”骗保行为有所遏制，但“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织，监管难度不断加大；异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全医保基金监管制度和办法提出了新要求；医保监管力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。
“针对现实中面临的突出难点问题，《意见》提出了一系列具体举措，目的就是要严监管、出重拳。”颜清辉介绍，《意见》有几个特点，一是明确了医保基金使用各个环节的监管责任，确保相关部门各司其职，推动形成齐抓共管的综合治理格局；二是推动构建全方位、多层次、立体化的基金监管体系，全面总结五年来的实践经验，把现实中管用有效的措施明确下来，通过飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种监管方式，打好监管组合拳；三是着眼长效机制建设，明确要进一步建立健全监督管理、协同监管、信用管理、异地就医跨区域监管、重大事项处置等五项机制，通过部门协同联动，激励和约束并举，促进定点医药机构规范合理使用医保基金。
面对巨大的医保基金监管工作量，国家医保局不断探索实践，积累了一些行之有效的监管经验，颜清辉将其概括为“三个结合”“五个常态化”：一是点线面结合，推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化。其中，飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面，努力做到检查一个、查透一个、规范一个；二是现场和非现场相结合，推动智能监控常态化。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金达38.5亿元；三是政府监管和社会监督相结合，推进社会监督常态化。营造全社会共同参与的基金监管氛围，不断完善社会监督制度，畅通举报投诉渠道，全面推进举报奖励制度的落实。2018年以来，仅国家医保局接到的各类举报投诉线索就达到3.6万余件，全国根据线索核查共追回资金约17亿元，累计兑现举报奖励资金约703万元。
飞行检查是医保基金监管的一把利剑。国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，为进一步规范飞行检查工作，近期国家医保局出台了《医疗保障飞行检查暂行办法》，明确了飞行检查的制度设计、基本程序、原则和要求。在制度设计方面，突出飞行检查的突击性和发现问题的真实性，主要采取不打招呼、直奔现场的方式组织开展，飞行检查组来自于多部门多领域，专业复合化程度较高，组内一般设立政策、医疗、信息、财务等若干小组，实现区块化、规模化、集中化作战。在组织方面，一般由国家或省级医疗保障行政部门组织，检查队伍一般由组织飞行检查的医疗保障行政部门从被检地区以外的其他地区抽调人员组建，实行组长负责制。
飞行检查启动条件主要分为四类：一是年度工作计划安排，二是重大举报线索，三是智能监控或大数据筛查提示医保基金可能存在重大安全风险，四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。
此外，《意见》还明确，完善部门间协同监管机制，对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。
