其社会价值超越疾病本身
一位年轻妈妈，怀里抱着不足一岁半的婴儿，跑到医生面前哭着求助。她的孩子，反复肺炎、四肢松软、没有哭声、呼吸微弱……
婴儿很快被送进ICU，靠呼吸机维持生命。在当时，中国还做不了基因检测，几经检查，最终通过肌肉活检，确诊婴儿为SMA患者。
时隔20余年，如今想来，那位妈妈的哭嚎声与绝望，仍在吕俊兰的脑海中常常显现，恍如昨日。彼时，面对生命流逝中的婴儿和崩溃了的妈妈，从事脊髓性肌萎缩研究工作、现任北京儿童医院神经内科主任医师的吕俊兰教授也一度束手无策。
SMA，全称脊髓性肌萎缩症，是一种高致死率、致残率的罕见遗传性神经肌肉疾病。
“90年代时，不仅在中国知之人甚少，放眼全球，也没有任何被证实有效的治疗方式。如今的情况则好转许多。眼下，我们不仅有了基因检测技术，在治疗手段上也有了新突破，相关药品还被陆续纳入医保，降低了患者的治疗和生存负担。”吕俊兰说。
80%的患儿止于2岁
截至目前，SMA占全球活产新生儿中的发病率是1/10000。据估算，中国每年新发患者数大约为850，患者总人数在25000左右。SMA的主要发病原因，是患者体内SMN1基因（位于染色体5q）突变或缺失，造成SMN蛋白缺乏，属于常染色体的隐性遗传疾病。而罹患SMA的患者，通常会表现出肌无力、弛缓性瘫痪、肌萎缩、发育停滞、运动功能停止甚至倒退等症状。
SMA患儿需通过锻炼实现自行举起餐具进食
根据上海交通大学医学院附属新华医院儿科主任医师何大可教授介绍，依据国际分型标准，按照发病年龄和获得的最大运动功能，SMA从重到轻分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型。
其中，Ⅰ型又被称为婴儿型脊髓性肌萎缩，这是因为Ⅰ型患者通常会在出生6个月内发病。发病后，幼儿将出现吮吸和吞咽困难，腹式呼吸等症状，病情进展迅速。Ⅱ型患者占比最高，Ⅲ型患者基因诊断时间最晚。如果没有得到及时干预治疗，80%的SMA患儿将在18个月内因呼吸衰竭而死亡，鲜有存活超过2岁。也因此，SMA还被人们称作2岁以下婴幼儿的“头号遗传病杀手”。
就是这样的一个“头号杀手”，人群携带率却很高。据北京医学会医学遗传学分会和北京罕见病诊疗与保障学会在2020年共同发布的《脊髓性肌萎缩症遗传学诊断专家共识》，SMN基因缺失或变异人群携带率为1/50，如果夫妻双方均为SMN基因缺陷或变异携带者，其子女患病概率可达1/4。
与高人群携带率形成鲜明对比的是低注册率。吕俊兰表示，目前在我国罕见病患者信息登记系统中，登记在册的SMA患者仅为3000人左右。究其原因，确诊难、治疗难是阻碍患者进入正规、专业、系统化治疗渠道的主要成因。
作为罕见病，SMA正式被列入我国《第一批罕见病目录》是在2018年8月。自此之后，全国各地的医疗从业人员才开始普及和培训SMA相关的医疗救护知识。
另外，想要确诊SMA，必须通过基因检测手段。在我国，基因检测临床使用真正走上规范化、专业化发展和使用道路，是从2000年开始的。各地方间的技术发展差距，也是导致许多患者被误诊或漏诊从而延误治疗的主要原因。
而在临床治疗端，目前能对SMA进行干预治疗的医学手段有鞘内注射和口服药两种。其中，“鞘内注射因需要对患者进行腰蛛网膜下腔穿刺，年龄小或脊椎已经严重变形的患者，在接受注射时可能会承受更多疼痛，而易产生恐惧心理，从而降低了治疗依从性。”何大可表示。
此外，高昂的药物价格则是压垮诸多患者家庭的重要原因。
广州市妇女儿童医疗中心遗传与内分泌主任刘丽教授就曾接触过，因价格高昂而想要放弃治疗的患者。药物没有进入医保前，患者一听治疗费用“‘啊！怎么这么贵！’这就是大部分患者的困境，根本治不起”。
识别难、确诊难、治疗难、医疗资源集中、治疗费用高昂、治疗手段操作复杂且有风险、无止境的康复训练……这一切都导致大量SMA患者及家庭早早放弃治疗，成为了“冰山下的病人”。
每一个小群体都不应该被放弃
近年来，随着国家愈发重视、大力推进罕见病防治事业，不断提升患者用药保障，解决“缺医少药”的患者困境，提升治疗的“可及性、可负担性”也被提上日程，受到广泛关注。
在此背景下，7岁的小佳音无疑幸运得多，因为她终于等来了SMA口服创新药利司扑兰纳入医保后，医院开出处方单的这一天。
2023年3月1日利司扑兰医保首处落地
2023年1月18日，SMA口服治疗药物利司扑兰被正式纳入医保，成为中国首个SMA口服疾病修正治疗药物。3月1日起，全国所有省市开始执行新版医保目录，利司扑兰的医保身份正式生效。就在昨天，全国共有110位SMA患者选择了利司扑兰，并在9个省份实现了医保报销。同时，为了更好地惠及患者，全国已有近30个省份将利司扑兰纳入“双通道”管理，开通药店购药报销渠道。这款口服药正在更加接近患者，为患者带来更便捷、更高效的获益。
对佳音爸爸来说，这一天尤为重要，这意味着小佳音可以根据自己的情况，选择更适合的治疗方式。
自3岁被确诊为Ⅲ型SMA病人，小佳音就每天在外婆、祖母的陪同下，进行居家康复训练，踢踢腿，在大人的托举下保持站姿……用每天至少3个小时的锻炼，去对抗随时可能到来的衰退。
到了周末，佳音爸爸不仅要工作，还要带她去康复中心。对于小佳音的家人来说，他们每日每夜都会担心佳音的身体状况，无时无刻都要观察她的一举一动。疲惫已成为日常，佳音爸爸总是提醒自己“要努力工作，这样才能确保女儿的医药费和治疗康复费用”。
1000多个日夜，他们终于等来了小佳音的第一次站立。“当时我在家休息，她妈妈带她去亲戚家，突然就打来电话，说佳音自己站起来了。我当时兴奋极了，这对佳音和我们全家来说，都是极为值得喝彩的重要时刻。”这更坚定了佳音爸爸让女儿配合治疗，保持训练的决心。
佳音妈妈则每天关注SMA患者家属微信群里的信息，群里将近五百人，大家会把自己的经验和最新的医疗消息及时分享出来。利司扑兰进入国家医保谈判的消息，就是她从群里知道的。群里有些家庭，在入保前就让孩子使用了利司扑兰，反馈疗效很好，且和鞘内注射的作用范围和机制不同。于是，经过和主治医生刘丽讨论，等待入保，加入口服药治疗，就成为了小佳音的下一个治疗方案。
同样选择口服药治疗的患者及家庭，在吕俊兰那里也有很多。她收集了患者们使用利司扑兰的临床反应，“目前来看，安全性比较好”。
而刘丽更在意利司扑兰的适用人群和个体差异表现。她提出，在保障用药安全性的前提下，从患者自身健康的角度来讲，口服用药更加便捷，更利于患者坚持治疗。而口服创新药入保，无疑增加了医生在治疗时的选择，在临床上更能针对患者个体差异做不同的治疗方案。
而对患者家属们来说，创新口服药利司扑兰入保，不仅降低了药品本身的费用，更无形中节省了住院、手术、陪护、往返等的时间、经济成本。
从社会整体医疗管理角度来看，越来越多治疗罕见病的药物进入医保，其社会价值已经超越了疾病本身。每个小群体的用药保障和健康权益都不能被忽视，那些因治疗昂贵而早早放弃了的“冰山下的病人”也会有更多机会进入正规渠道接受治疗。“此外，更多患者接受正规医疗机构治疗，也便于医生获得更多患者真实信息，更有机会提升我国罕见病诊疗水平，增强随诊质量，让长期规范罕见病病程管理成为可能。”吕俊兰说。
对于利司扑兰的研发者——罗氏而言，创新药从快速获批到纳入医保，从而惠及更多中国SMA患者，是政企携手加速罕见病用药保障的一次生动实践；更是与政府、与患者的一次双向奔赴。
期待一个全方位支撑体系
再有半年，小佳音就要进入小学。小佳音会不会因为身体原因，不适应学校的集体生活？会不会因异样眼光或非议而精神抑郁自卑？这些都是佳音爸爸心中隐隐为之焦虑的事。
佳音爸爸的担心不无道理。据美儿SMA关爱中心统计，目前在中心旗下登记的 SMA患者中，就有65.4%的学龄患者存在入学困难问题，包括对口学校不接收、学校需要担保、要求家长陪读护送、只能建议就读残障学校等等。即使是已入学的学龄患者，其中途辍学比例也高达56.8%，大部分辍学甚至发生在小学阶段。
而基础设施建设不完善，学校和社会对行动不便人群无法提供便利设施，也是造成他们不能适应社会的成因之一。
此外，随着不同SMA患者病情进程不同，患者家庭所需要的日常康复设备也不尽相同。每个家庭需要不断购置新的康复设备，这在个人经济和空间两方面都难以满足。佳音爸爸提出，如果社会某一公益组织或平台能建立一套康复器材共享机制，让SMA家庭间共享康复器械，则可以减少许多经济和资源成本的开销和浪费。
显然，SMA患者和患者家庭都需要来自更多医疗机构、公益慈善和企业从心理、医疗、康复、社会基础设施、科普等全方面配套的专业帮扶，提高人们对罕见病的认知，提升社会对罕见病的理解和包容，健全系统化、专业化帮扶机制，共同为罕见病患者和家庭撑起“保护伞”。
罗氏深知SMA患者和家庭所承受的身体和精神上的巨大压力，除了将创新药物带入中国外，在去年底正式启动了“撑启未来——SMA超级妈妈全维支撑计划”项目，积极与中国政府、医疗机构及医疗专业人士、患者组织等多方合作，为患者家庭打造集“筛、诊、治、保”一体化、全方位的支持体系，通过开展患者关爱、大众早筛、疾病科普、规范化诊疗、多方支付等内容，为SMA患者构建多层次、全方位的支持保障体系，共同推动中国神经系统疾病领域的健康发展，守护每一个特别的人生。
如今，随着全国利司扑兰的医保处方纷纷落地，SMA患者和家庭的命运正在真真实实地改变，梦想中的美好未来正一步步走来。
此刻，佳音爸爸正在查阅资料，为小佳音的入学做准备。对于佳音爸爸来说，现在的一切，都在向更好的方向发展。他相信，佳音一定可以慢慢长大。
利司扑兰成功纳入医保，为SMA患儿及家庭带来治疗新希望
（文中佳音为化名）
参考资料：
[1]王文俏,毛姗姗,马鸣."脊髓性肌萎缩症患儿营养管理研究进展."临床儿科杂志 40.3(2022): 235-240.
[2]申万研究证券.小核酸药物行业分析——现代新药研发第三次浪潮[R].申万宏源研究，2022年：23
[3]上海新华医院小儿神经内科：什么是脊髓性肌萎缩症？
[4]医学界神经病学频道：《中国SMA生活质量研究》最新发布，关注这5点！
[5]脊髓性肌萎缩症多学科管理专家共识.中华医学杂志. 2019. 99(19): 1460-1467.
[6]中华医学杂志.Nat Med[J].2020.China,Novenmber,3,2020,Vol.100,No.40
[7]脊髓肌肉萎缩症分子诊断与携带者筛查研究进展.《中国产前诊断杂志(电子版)》[J],2013,Vol.01
[8]范晓红,刘金霞,秦伦等.脊髓性肌萎缩症（SMA）学龄患者入学指南[R].美儿SMA关爱中心,向阳的力量,2022:3
[9]澎湃新闻：观察｜中国首份罕见病患者健康信息素养白皮书背后：SMA患者如何浮出？
[10]国家统计局. 2021年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL］.
作者：冯实
责任编辑：陈琰 SN225