来源：三联生活周刊
2022年12月7日，中共中央国务院发布“新十条”，指导各地调整和优化就医流程，因时因势统筹医疗服务与疫情防控工作。
政策骤然“放开”，一周之内，全国大部分地区的医院都出现了不同程度的医疗资源紧张，面对新冠阳性患者的大量涌入和迅速蔓延的院内感染，医护人员如何应对？这次的重症患者又跟2020年又有何不同？
记者|魏倩
编辑|王海燕
发热门诊
罗威是在12月8日发现情况不对的。她是成都市某三甲医院的一名急诊科医生，12月3日开始，她被派往医院的另一个院区，支援发热门诊值班。医院的发热门诊采取“闭环管理”，医护人员一旦进入管控区域，就要在这里待14-21天。罗威2019年入职，在急诊科还算是年轻医生，因为分院区人手不足，自2020年疫情起，她已经被这样抽调值班过至少10次。
发热门诊工作并不轻松。每次入科前，这些来自急诊科、检验科、采血室等不同科室的医生们都要统一接受医院感染科同事的“二级防护”培训，即全程穿戴防护服、护目镜，遵守清洁区、缓冲区的清洁工作流程，2022年9月到10月间成都疫情管控吃紧，罗威和同事们曾迎来一段紧张期，发热患者到医院后先统一做核酸，在“防控区”隔离，如果核酸出现异常，再统一收治到市内定点医院。
但“防控区”内患者经常出现高热晕厥、肺部炎症和其他危急症状，这种时候，罗威和同事们就必须分组进入隔离区做紧急处理，待完成排痰、插管等处理，他们还要在隔离区等待核酸快筛，情况正常才被准许离开。最多的时候，罗威两天之内处理过三次高热危象，不得不用上了备在办公室的成人尿不湿。
但12月8日的这波“冲击”和以往不同。前一天国务院“新十条”发布后，晚上院内行政人员曾在群里发过一则通知，请全院职工理解新政策，做好万全准备，但在通知末尾，罗威和同事们发现了一个和以往不同的表述，医院说接下来的入院筛查方式可能会“有所调整”。“没想到，第二天就（从核酸快筛）变成只查抗原，再接下来，其实连抗原都不要了”，罗威说。
12月9日国务院联防联控机制举行新闻发布会上，国家卫生健康委医政司司长焦雅辉表示，接下来所有医疗机构都要接诊阳性患者，不得以核酸结果来区分是否接诊。患者应收尽收，医护的每日核酸也陆续取消，全国各大医院迅速迎来了“第一波冲击”。
12月8日，罗威轮早班。7点刚进病区，发热门诊通道已经有七八个患者在门口等待，上一班的同事走前给她留话，“都是开药的”。罗威穿好一次性隔离衣、N95口罩和面屏，打开电脑接诊，患者坐下来直言，“我怕是阳了哟，发烧”，做了简单问诊和检查，罗威开出了那天上午的第一盒安痛定。接下来的7个小时，她没有离开过这间办公室——那天，发热患者是7日的两倍。
“来的大部分都是轻症，有的人已经烧了几天，到处买不到药才来医院。也有的人已经是末期，发热症状不明显，但也跑来想多开点药备着。”到10日，情况越发严峻，发热门诊外的通道已经三三两两间隔着挤满人，医院药房里的药很快见底，“退烧、止咳、抗生素都没了”，罗威只好给轻症患者开单子，让他们去外面买药。因为排队人数太多，患者入院后也不再做核酸快筛，大家心照不宣，除非遇到需要紧急处理的状况，都直接开药，“让他们赶紧离开”。
2022年12月14日，北京，在一家医院的发热门诊，一名穿着防护服的工作人员。（图|人民视觉）
在北京，清华大学附属垂杨柳医院，罗威的同行陈梅遭遇的情况也与之类似。2020年疫情初期，这里就是朝阳区的新冠肺炎定点救治医院，多次参与疫情防控急救，陈梅认为自己和同事已经算是“身经百战”，但12月9日前后，她就遇到了自己职业生涯里最累的一次值班。9日那天晚上，医院发热门诊通道里，排队人群超过百米，一直延伸到门前广场，有的患者排了4小时仍无法进入医院。
“人们还是恐慌的居多。主要诉求还是开退烧药，还有来买体温计的。但也有人，甚至有年轻人出现比较严重的反应，比如腹泻、呕吐、惊厥，这时候我们就需要有针对性地为他们做好降温，抗感染和补液，但主要还是对症治疗，实际需要收治入院的占比不高”，陈梅粗略估计，“肯定不到五分之一。”
本刊对陈梅的采访是在11日晚进行的，电话那头，她声音沙哑语气疲惫，20分钟里被科室打来的电话打断了两次，我们约好第二天等她状态好一点再继续聊，但清早她就发来消息：我开始发烧了。
“都倒下了”
呼吸与危重症医学科是患者入院后的第一道防线，面临的情况也与发热门诊有所不同。武汉六院呼吸与危重症医学科主任李发久告诉本刊，阳性患者在发热门诊查血、查CT后，如果有肺部感染迹象，或者原本就有慢阻肺等基础疾病，就会被先送到这里进行治疗。
在“新十条”政策以前的12月1日-6日，武汉市执行严格的封控策略，每日通报的新增本土确诊和无症状感染分别在20-30例和300例左右浮动，防控政策转变以后，感染速度较快。李发久说，武汉六院呼吸与危重症医学科占了上下楼三层，一共100多张床位，这波疫情中很快住满。有时医生一次夜班就要收进将近10位患者。他们80%以上是70-80岁左右的老年人，也有出现肺部炎症表现的年轻人。
入院患者骤增，但科室里的医生却慢慢少了下去。李发久说，到12月12日，科室里30多位医生已经有6位出现发热症状，需要回家休息，有一些低烧的医生还在坚持上班。原计划的排班备班都不现实，李发久只能“兵来将挡”，医生身体不舒服就向科室报备，再机动调配人手。此后，最紧张的时候只剩下三四位医生在科里，管理100多位患者。为了保证住院部和科内ICU正常运转，科室门诊暂停了一段时间。
“我们开始也想了很多办法，比如是不是可以让同事们轮流上班，然后这样可以一波一波的阳，然后一波一波的恢复。”李发久说。“一波一波阳”的策略来自科室2020年应对武汉疫情时的经验。当时病毒毒力强，院内也出现多位医生感染，科室采用“精准弹性排班”，尽可能让医护人员有休息的时间，当“二线班人员不足，就把原来一线班年资相对较高的医生调到二线班，每天参与全院的急会诊和发热门诊的排查”。
但这次，李发久发现，同样的做法变得不现实，“因为这个病毒防不胜防。”接受采访的时候，他刚刚熬过两天高烧。李发久说，好在科里感染的医生轻症居多，大部分医生在3-5天后都能正常返岗工作，因此他认为，只要熬过一周时间，科室的紧张状况就会得以缓解。事实上，目前为止，李发久科室里感染过的同事已陆续回到岗位。至于医生阳性上班是否会感染患者，李发久说，“其实周围的人已经都是阳性了。”
医护感染较快，也散发在其他11月已经暴发过一轮疫情的城市。11月中旬，山西省大同市分片分区解除“静默管理”，但在“新十条”公布前的11月29日，全市新增新冠肺炎确诊又达到病例39例、无症状感染者147例，其中大同师范高等专科学校106例，已经开始出现聚集性感染。
2022年12月14日，北京，在新冠疫情期间，人们在一家发烧诊所外排队。（图|人民视觉）
12月12日起，我们委托了一位来自山西省大同市某三甲医院的心内科医生帮忙统计科内医生和患者的阳性情况。对方告诉本刊，12月11日，急诊出现6-7名阳性患者，到12月12日，科内出现首位阳性患者，因为医护资源不足，无法成立单独的阳性病区，只好“单人单间直接收进来”，到12月16日，科里患者“阳了一半”，三分之一的医生检出阳性，“护士更多”。
虽然面临更复杂的感染情况，但政策调整加上院内防护耗材吃紧，医生们不再穿戴防护服，每天上班发放“两个N95口罩，手套和一次性刷手服”。她向本刊转述院内通知，称“医护阳了要经过专家组评定，觉得你确实无法工作才能休息”，为了不影响家人，她在“新十条”发布得到医院开诊消息后就把孩子送回了父母家。
12月13日，她工作到晚上8点才离开医院。因为发热患者太多，医院决定加开病床，她告诉本刊，这也意味着未来将从各个科室抽调值班，到时这些科里的人手就更不够了。12月16日联系时，她说科室里患者和医护人员状态保持还算不错，大家都“无所谓了”。
事实上，在不到一周的采访中，本刊接触的7位来自不同地区和省份的医生里，因出现发热症状不得已居家的占到了一半。
在一些规模更大，人员充足、应对流行病经验更丰富的医院里，过去三年的“弹性排班”经验则为此次大流行争取了一些主动权。在同样属于这一波快速感染的北京，清华大学附属北京清华长庚医院的急诊科医生张越告诉本刊，从2020年5月起，因为经常出现暴发疫情后医生被隔离的状况，急诊科便每日增加一位备班医生，每个轮值班次的医生增加1-2名，这种安排一直延续到2022年。
张越说，为了保证急诊和发热门诊的运转，很多医院会专门再备一组医务人员，比如从住院人数较少的科室抽调医生参加值班。目前，因为不再要求院内核酸，张越也拿不准究竟科室有多少同事阳性，只能推测“感染肯定不少”，但科室还在维持正常运转。
张越另外提到，实际上以往每年流感季，医院急诊科室也要培训医务人员防范感染，也正因为长期生活在感染高发的氛围里，张越和身边的大部分同事对处理各种类型的感染也有准备，“急诊医生往往是最强调戴帽子口罩的，所以我们对呼吸道传染病也更有应对经验”，他更愿意将当下的危机视为“一次传染快一些的大流感”。
12月14日，一份名为“各省第一波感染高峰时间预测”的图片在网上传播，有大数据研究者根据百度搜索指数推推演，认为全国各地的感染峰值会在不同时间到来。在本刊的采访中，不同地区、省份、县市的医院里接受发热病人的情况的确体现出差异，比如12月8日到16日，北京、武汉、河北、成都的患者阳性率明显比其他区域更高。
这也给其他尚未爆发大流行的地区留下了准备窗口。12月10日，复旦大学附属华山医院在疫情防控直播公开会议中提出，要控制整体感染员工的比例，做到医务人员尽量少阳、尽量晚阳，“把时间段延长，不要聚在同一时间段爆发感染”。
在采访中，来自河北、山西、西安的三家医院的医生告诉本刊，12月7日后，他们所在的医院发热门诊量上涨50%-70%左右，目前还未达到感染峰值，社会面紧张程度低，医院正在实施“积极、主动、错峰、有序感染”策略，具体来说就是推行分批值班，争取“不要让医生一下子都阳了”。
一位来自河北沧州某三甲医院老年病科室的医生杨蓉告诉本刊，“如果能用70%的人应对100%的工作，经过一个月的时间，科室基本上感染完毕，也就能建立起医护人员的屏障，但这需要医院主动作为，否则一旦爆发集中感染，就会出现医疗挤兑。”她告诉本刊，11月初，当地有一家医院出现院内感染，病毒迅速传染了全院近5000名员工，医院不得已停诊——迫于当时“院感”的通报压力，这个消息只在当地医疗圈中流传。
12月12日接受采访时，杨蓉所在的科室还没有医生感染，老年病科室作为慢性病科室，目前也还没有受到疫情的太大冲击。她告诉本刊，有疫情以来，科室一直按照当地卫健委的要求采用“红区”“绿区”的防控方式，即患者收治入院后，首先进行核酸检测，再做分诊，阳性患者收进“红区”，阴性收进“绿区”。
这种分区流程改造很快被发现效率过低，“因为从红区出来的医生不可能再花一个半小时做消杀”，在人手紧张的情况下，也很难备用两组医护分别为红绿区工作，“更何况还有经济账。一套防护服就按最便宜50块钱，8个医生穿就是400元，而且按照标准的话每人每天还不止用一套。”
杨蓉说，新政策发布后，科室里的这种分区方式仍然没有改变。不过，医院隔离病房已经开始逐渐清空，医生和患者也都心照不宣，她期待医院能尽快转入常规接诊状态，因为“大部分患者经过普通科室的处理都能恢复”。
这次的重症和三年前有何不同
几乎所有受访者都提到，与目前发热门诊中的焦虑气氛不同，入院后的大部分患者都对阳性结果都“坦然接受”。即便原先就患有呼吸系统慢性疾病和基础病的患者，也都认可“对症治疗”的处理方案。
在我们涉及多地的采访中，如果你是一位进入医院的新冠病毒感染者，根据症状、年龄、是否有基础疾病等标准，医生会为你做出不同去路的分诊策略——从最轻的“买药回家”，到最重的“入住ICU”。
因此，也有医生认为，面对新冠大流行，最重要的就是要做好“一头一尾”的准备——基层医院做好分诊和药物储备，定点医院完成重症患者的救治。同时，不同科室的医生们也普遍发现，本轮疫情的重症患者与2020年的新冠肺炎重症患者已经大不相同，因为此轮流行的重症率已经低于普通流感，即使发生传统意义上的“院感”也并不可怕。
李发久所在的医院在2020年曾救治过1000余名不同年龄的重症患者。他发现，本轮流行中，尽管新冠治疗的“降温补液、必要的时候抗感染”的大原则没有发生变化，但因为这次大部分重症都出现在有基础疾病患者身上，因此他们这次的治疗策略，更多在配合调整基础药物治疗的方面倾斜。
2022年12月14日，北京，为进一步应对季节性流感、新冠病毒感染等传染病，方便发热患者就医，缓解各医疗机构发热门诊的压力，西城区广安体育馆简易发热门诊正式启用。（图|人民视觉）
河北沧州的杨蓉所在的医院从2020年起就是当地新冠肺炎危急重症的救治医院，当年1月初就接收了从武汉返沧的首例重症患者。此后，因为对阳性危重患者开放，三年来院内也一直有散发病例，因此在院内消杀和科室转运流程上较有经验。2022年10月-11月河北疫情感染的高峰期，从各地转来的危重症患者占据了院区里整整一层楼，据科室支援值班的医生介绍，这类危重症患者主要有三大类：一类患有心脏病、肾脏病等基础病的患者，一类是慢病和肿瘤患者，还有一类是新生儿和高龄孕妇。
杨蓉告诉本刊，这些患者的危重症都不是因病毒感染而起，比如基础疾病患者入院的原因主要是测出阳性后，原有的专科治疗被中断，就像肾脏病透析患者，需要和阴性患者区分，进入医院专门搭建的四间移动透析室。但根据杨蓉的了解，即使是这样的患者，也“没有表现出严重的新冠症状”，甚至科室里很多肿瘤患者感染后，在原有疾病控制良好的情况下，表现出的症状也较轻微。
因此，在迎来首波疫情冲击后，杨蓉认为，面对疫情，比起花大力气从头开始购买呼吸机、建设ICU中心，更该在一些老年人比较多的科室——比如老年内科、呼吸内科、肿瘤内科——增加处理危急重症的能力，比如在这些科室增加重症病床，在治疗基础病的同时应对感染，可能是一个更经济的选择，即使没有ECMO，能多准备一个治疗鼾症的家庭呼吸机，也能在关键时刻起到很大作用。
（应受访者要求，文中陈梅、杨蓉、张越为化名）
