试行按疗效付费，从理论上应该是期望的良好模式，但推行过程中难度较大，建立疗效评价标准是关键。
随着按疗效价值付费陆续在各地试点，这一创新模式究竟能否向全国推广？
日前，上海市医保局、上海市卫生健康委、上海市中医药管理局、上海市财政局印发了《关于开展中医优势病种按疗效价值付费试点工作的通知》，确定“肛痈”等22个中医优势病种作为第一批试点病种开展按疗效价值付费试点，并选择上海22家中医、中西医结合医院作为首批试点单位。
第一财经记者梳理资料后发现，先西医、后中医是各地试点按疗效付费的主要路径。比如，浙江省2017年针对肝移植手术探索按疗效付费，2021年以来则在金华兰溪实施中医按疗效付费方式改革，截至9月22日，该地已统计按中医疗效价值付费164例病例，中医治疗总费用约为西医治疗费用的1/3。
再比如，上海市在2021至2022年间对微小核糖核酸检测、人工智能辅助治疗、肿瘤消融治疗、中医优势病种等探索按疗效付费；而22个中医优势病种试点则已于今年9月1日起正式实施。此外，也有湖南、广西柳州等地今年陆续启动了中医按疗效付费的试点工作。
疗效评价标准是关键
针对中医优势病种试点工作的推进，上海市中医文献馆馆长贾杨在接受第一财经采访时表示：“按疗效付费，其实就是实际费用低于标准费用。节省的部分，医保照样支付给医院，以此鼓励中医医疗机构使用简便廉验的中医技术。”
记者也从兰溪詹氏中医骨伤医院、柳州市中医医院等医疗机构了解到，在按疗效付费下，就有不少骨折患者通过传统中医手法进行了“复位”，减少痛苦的同时也大大降低了费用支出。为此，贾杨告诉记者，现阶段，按疗效付费的病种多集中在肛肠、骨伤、中医外科包括皮肤科等，“但这个仅限于某一个单纯疾病，不适合伴随多种疾病或并发症的患者”。
贾杨称，按疗效付费下，疗效评价标准和相关指标设置是关键。指标设置的原则应该实事求是，客观反映上海地区的卫生经济水平。同时，也要防止医疗机构在诊断上做文章，“大病小治”与“小病大治”，同样不可取。“这一按疗效付费所带来的最终效果，表面上看是支持了中医医疗机构的收入，但从深层次来说，应该是增强了中医医疗机构和中医从业人员积极使用中医药的信心。”
不论是西医还是中医，按疗效付费的优势何在？在价值医疗顾问专家委员会秘书长梁嘉琳看来，区别于DRGs（按疾病诊断相关分组付费）和DIP（按病种分值付费），按疗效付费实际上是基于作为需求侧的患者一端的支付模式改革。
梁嘉琳表示，从狭义上看，按疗效付费主要基于医疗机构内部的临床指标（如不良反应率、再入院率等），广义上看，按疗效付费则主要基于全病程管理的结果性指标（如3年或5年生存率等）。
如何进一步理解按疗效付费？为此，上海健康医学院教授、原院长黄钢也对记者表示，传统的医保支付方式如“按项目付费”可能会产生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。
“DRGs和DIP这两种新型付费模式可以克服传统支付模式的弊端。”黄钢称，DRGs是按照患者的患病类型、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位打包确定医保支付标准；DIP是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。
“但上述两种付费模式仍未解决诊疗的实际有效性。为此，试行按疗效付费，从理论上应该是期望的良好模式，但推行过程中难度较大，建立疗效评价标准是关键。”黄钢说。
南京医科大学第一附属医院中山康复分院院长励建安也曾表示，现阶段基于项目、病种等支付都和疗效没有关系。医保严格来说是个保险机制，把钱集中起来给有需要的人用。它应该支持的是有效医疗。
相关指标如何设置
按疗效付费这一创新模式下，各地的试点经验能否为后续建立疗效评价标准、相关指标设置等提供实践思路？
为此，复旦大学公共卫生学院副院长、国家卫健委卫生技术评估重点实验室主任陈英耀为记者解读，从浙江、上海的试点情况来看，它们的共同点在于涉及创新技术会多一些。但值得关注的问题是，在按疗效付费下，医疗机构和相关药械产品所提供的医疗服务能否真正达到预期结果，达到不同程度疗效的支付水平会有差异。与此同时，医保方可以和医疗机构、药械产品所在企业达成一个风险分担的绩效协议，是否达到预期结果将对应不同的做法。
此外，陈英耀还称，上海医保部门在指标设置上，本身就期望涵盖短、中、长期的指标选择。在政策研拟阶段，专家提出“半年或一年病人再入院率”等指标需优先考虑，这实际上是一个很好的中期绩效指标，但指标的可获得性有很大挑战。
“因此，在短、中期指标下，就应结合考虑供方指标和需方指标。尽管需方指标会更好一些，但需方指标的确定也要有供方来提供一些专业判定和客观印证；由于目前以短、中期指标为主，因此现阶段指标设置仍以医疗机构医疗服务过程相关的指标为主。”
在上述中医优势病种试点经验基础上，陈英耀表示，对于微小核糖核酸检测、人工智能辅助治疗、肿瘤消融治疗这些新技术，它们本身都有物价，只是没被纳入医保；从这一角度来看，按疗效付费也正在让更多的创新技术、服务有机会惠及百姓，“但从中医来看，更多地是传统的、特色的中医疗法，它们从成本-效果（经济性）上相对较好，但这些疗法近年来的利用率在减少，如果通过按疗效付费将这些中医精髓技术得以提供，也是很好的做法”。
“从质量、效率或者整体安全的角度，指标设置是较为复杂的，这需要我们现有的信息化体系更加发达和精准。”陈英耀说，比如一台“手术机器人”治疗下会经历半年或者一年的随访观察；再比如器官移植根据病人3年、5年生存年限来进行绩效支付等，这都会对医保资金的支付带来管理和操作上的难题。
因此，陈英耀称，当下上海医保部门通过率先尝试这一按绩效支付的模式，从可操作性、可行性都较强的技术来入手，并且选择1至2项指标，且这些指标相对来说在医疗机构已经发生，或者伴随着病人出院就能观察到的。同时，希望在1年以后再进行评估，根据评估结果将更好的一些指标嵌入到医疗机构的整体信息体系中，并同步使得医保部门的数据不断优化。这是当下一个不断小跑前进的试点探索思路。
相关指标设置之后，各地医保部门也需将“风险分担”方法提上日程。为此，江苏一位市级医保部门负责人表示，疗效付费的模式下，风险分担可以有三种办法，一是由企业或者医疗机构来承担，这时医保后付费；二是由医保来承担，这时需要先付费；三是共担，医保部门在治疗的时候预先支付部分费用，等评估疗效后，再支付剩余费用。
“每一种支付方式都有它的使用范围，但也没有任何一种支付方式是完美的。那只有在尊重并摸透现实情况的前提下，综合使用多种支付方式，并且不断与时俱进，调整完善，才能把医保基金的安全维护好，把基金的效率提上去。”该负责人说。
责任编辑：陈琰 SN225
