“谢谢检察官,帮俺要回91万元理赔款。”近日,山东省无棣县检察院通过发出社会治理类检察建议、督促某保险公司依法保障被保险人正当权益,帮助工伤损害赔偿申请人杨某获得保险理赔款后,杨某特意来到检察院致谢。
“走到绝境了,死的心都有”
我清楚地记着第一次见到杨某时的情景:一个穿着松垮衣服的黝黑男子一声不吭地坐在接待大厅的长椅上,手里紧紧握着几张纸。叫到他名字的时候,他才缓缓站起身,脚步拖沓地走进接待室。
杨某艰难地向我诉说他的遭遇:杨某的父亲在某企业从事油品设备清洁养护工作,2020年12月,在对设备除锈刷漆的过程中摔伤脊柱造成瘫痪,经鉴定构成一级伤残。父亲受伤住院,母亲一人无法照顾,杨某不得不放下工作全职陪护。杨某一家本来就是低保户,家中还有一个丧失劳动能力的弟弟,老两口平时照顾着弟弟的生活起居。父亲住院后,最难的不是他分身乏术,而是他无法工作后,全家就没有了经济来源。更要命的是,父亲的治疗还需要巨额的医药费。
企业先行垫付的3万余元医药费很快就花完了,杨某四处筹钱,从街坊邻里的三五千到亲戚朋友的三五万,最后,他就是给人磕头也没有人再借给他钱了。
杨某之所以需要艰难地筹借医药费,就是因为其父的保险赔偿金迟迟没有到位。早在2020年初,杨某就代父亲向保险公司提出保险理赔申请,并向保险公司索要保险合同,但保险公司却一直未能给出一个满意的结果。
“我死的心都有。可要是我死了,全家人就都没法活了,所以我得扛下去。”杨某说。
保险理赔陷入“死循环”
接待完杨某后,我们来到杨某父母家了解情况。老杨一家的生活状况确实出乎我们的意料:老两口挤在昏暗狭小的土房里,院子里杂草丛生。老杨丧失劳动能力已然让这个贫困的家庭难以为继,高额的医药费又让这个家雪上加霜。
老杨躺在床上,不能说话,也不能动弹,只是紧紧握着我的手。看得出来,他不光身体上痛苦,心里更苦。
经调查核实,我们查明了老杨一直拿不到保险理赔款的原因:企业想要回为老杨垫付的医药费,但又担心老杨在拿到保险公司的赔偿金后继续向企业索要赔偿,因此一直没向保险公司提供相关资料和证明;保险公司虽然早就拿到了老杨的理赔申请,但在审查核定阶段却拿不到公司出具的证明,不清楚争议的情况,无法进行保险理赔,事情进入了一个“死循环”。
“企业是保险公司的大客户,保险公司得求着人家,而我是让保险公司赔钱的,保险公司怎么会向着我呢?”杨某说到这里,禁不住发出声声叹息。
检察监督推动问题解决
2021年3月,无棣县检察院与人社部门共同制定了《关于共同推进工伤确认行政争议实质性化解的实施办法》,对工伤认定行政争议实质性化解工作合作联动,开辟了检察机关介入工伤认定环节化解行政争议的绿色通道。
老杨最初向人社部门申请过劳动仲裁,但因无法调取相关证据未获支持,于是人社部门通过“绿色通道”邀请检察机关介入,并指导老杨与我院取得联系,于是就有了老杨来到检察院的那一幕。
受邀介入后,我们经过初步研判,决定以行政争议实质性化解案件立案。在审查过程中,我们发现,化解行政争议、解决老杨燃眉之急的关键,是帮助他尽快获得保险理赔。
基于“死循环”的僵持状态,我们分别约谈了企业和保险公司,并提出了两点希望:一是不要再拖下去了,要确定理赔时间;二是企业和保险公司要相互配合,共同推动理赔工作。保险公司和企业均表示将积极配合,以最快的速度落实理赔。
《中华人民共和国保险法》规定:保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的应当在三十日内作出核定……保险公司明显超出了正常的核定期限,其行为已经违反了法律规定。我们向保险公司发出社会治理类检察建议,建议保险公司充分保障被保险人的知情权和理赔权益,并及时作出处理。
2021年10月29日,也就是检察建议书发出的第4天,老杨收到了91万元赔偿款。
