原标题：让患儿家长哭得稀里哗啦的“灵魂砍价”，背后还有这些门道
11月11日，北京银保建国酒店，为期三天的2021年国家医保药品谈判进入最后一天。一面屏风挡在入口处，不时有企业代表透过屏风间的空隙向内“窥探”。里边的四间会议室，便是今年“国谈”主战场，谈判代表、福建省医保局药械采购监管处处长张劲妮就在其中一个房间。
直到12月3日，人们才透过一段视频知晓“灵魂砍价”的真实场景。8个回合较量，历时一个半小时，市场售价69.7万元每针的罕见病药诺西那生钠注射液，最终被张劲妮领衔的谈判专家组砍到了每针3.3万元以下。一位患儿家长在病友群里留言：“看完视频，一个人躲在角落里哭得稀里哗啦。”
哪些药品需要进行“灵魂砍价”？“灵魂砍价”要做什么准备？现场又会经历什么？围绕公众关心的话题，记者采访相关专家，一起了解药品谈判背后的门道。
焦点1
进入“灵魂砍价”的都是什么药？
一种药品能否报销，是由国家医保药品目录来决定的。2018年国家医保局成立后，国家医保药品目录调整周期从最长7年缩短至1年。同时规定，对于临床价值高、有突破性疗效但是价格昂贵的独家药品，要纳入医保目录必须通过谈判，这就是所谓的“逢进必谈”。
2018年以来，国家医保药品目录连续4年调整，共有507个药品调入目录，其中独家药品占到三分之二。这意味着，超过300场“灵魂砍价”在现实中上演。
哪些药品能够走上谈判桌？从既往谈判成功的药品来看，主要涉及癌症、慢性病（糖尿病、乙肝、风湿性关节炎）、心脑血管疾病、消化疾病、罕见病等多个临床治疗领域。药好，但是价格贵，是大部分谈判药的特点。
贵到什么程度？张劲妮谈判的诺西那生钠注射液就是一个典型。该注射液的公开售价为69.7万元一针，患者第一年需要打6针，随后每年打3针。该药的适应症是罕见病脊髓性肌萎缩症（SMA），肌无力和肌萎缩是主要症状，很多患儿是在长期呼吸困难、进食困难的情况下离去。
据估算，我国新生儿SMA患者每年新增1200人，存量患者约3万人。诺西那生钠注射液是基因靶向药物，可快速提高患者的生活质量。但数百万的医疗费用，对于普通人来说完全无法承受。
药品谈判是这些罕见病患儿的最后一根“救命稻草”。通过药品谈判，可以充分发挥医保部门“战略购买者”作用，以“全国医保使用量”与企业磋商议价。“以中国的人口基数和中国政府为患者服务的决心，其实很难再找到这样的市场。”谈判中，张劲妮一语中的。可以说，中国庞大的市场规模是医保专家手中最大的筹码。
2018年国家医保局首轮药品谈判，17个药品谈判成功，涉及10多种癌症治疗用药，平均降幅达到56.7%；2019年70个药品谈判成功，包括PD-1在内的22个高价抗癌药新进医保，平均降幅达65%；2020年第三轮药品谈判包括96个独家药品，药品均价降幅过半；今年的新版国家医保药品目录则一口气增加了7种罕见病用药。通过谈判，全球知名的慢性病用药、肿瘤药以及罕见病药均开出了“平民价”，进口药品基本都给出了全球最低价。
焦点2
谈判底价如何确定？要做什么准备？
患者急需用药，药企急需打开市场，国家医保局代表参保人充当“超级买家”，药品谈判开始了。
不过，“灵魂砍价”只是药品谈判的一个阶段，整个药品谈判过程往往历时半年之久，分为准备、申报、专家评审、谈判、公布结果5个阶段。“工作量极其巨大，需要沟通的部门繁多，不过，大家心里都憋着一股劲儿，就是想让老百姓尽快用得上药、用得起药。”一位长期参与谈判工作的专家表示。
2021年国家医保药品目录调整从5月份便开始启动，准备阶段主要研究起草调整方案，完善相关规范和机制、建立专家队伍等。申报阶段主要组织指导企业按程序做好申报、提交药品相关信息，组织专家团队审查申报信息并进行公示，将审查结果反馈相应企业，形成申报成功药品名单。
药品名单形成后，“攻坚战”便开始了。在专家评审阶段，一项重点工作就是由专家对谈判药进行测算，确定谈判底价。
谈判底价如何形成？长期参加药品谈判的浙江省医疗保障局医药服务管理处处长许伟透露，测算组往往有两拨人构成，一拨专家基本上是以药物经济学专家为主，根据疗效和国内外同类产品价格测算真实的药品价格；其他一组专家是医保部门人员，根据医保基金进行综合压力测试。两个工作组平行测算，在完全保密的情况下独立给出参考价格，最终确定各个药品的谈判底价。
“评审期间，所有专家集中在人民大会堂宾馆封闭，所有参与者签订保密协议和责任书，严格禁止相互交流评审内容。同时进行利益相关性回避，直系亲属不能在药企工作，也不能评审自己曾经接触到的企业或药品。”曾担任测算专家组组长的北京大学全球健康发展研究院院长刘国恩说。
谈判底价是不是越低越好？“基金测算追求的并不是药品的最低价格，而是给出一个合理的支付标准。通过测算找到一个绝大部分患者都能用得起的价格，最大范围惠及百姓，这样的谈判才有意义。”北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰说。
反复论证、评审、测算、沟通，并全程留痕后，一份绝密的谈判底价被密封在信封中。这份底价，也将成为谈判组专家开展谈判的依据和底线。
焦点3
哪些人去谈？谈判到底难在哪儿？
“张劲妮一直非常优秀，她的谈判风格向来是外柔内刚。”三明医改操盘手、三明市人大常委会主任詹积富对记者说。詹积富是张劲妮的“老上司”。2016年，詹积富筹建福建省医疗保障管理委员会办公室，成为全国第一个省级层面的专门医保机构。福建省医疗保障基金管理中心也同时成立，张劲妮任中心副主任。“你现在成网红了，谈得非常好，让全国老百姓看到了医药卫生体制改革的决心。”看到“灵魂砍价”视频后，詹积富给张劲妮拨去电话，为她点赞。
“灵魂砍价”是围绕价格的心理博弈，医保专家既不能透露手里的“底牌”，又要尽可能去引导企业报出符合预期的价格，需要极高的专业水平和心理素质。许伟在接受媒体采访时透露，参与谈判的专家往往是从各省有经验的医保专家中选拔出来的，各省推荐2至3位专家，要求长期从事医保工作，最好曾参加过医保谈判。作为一名负责药械采购监管部门的负责人，张劲妮正是药品谈判代表的最合适人选。
视频中的“灵魂砍价”，锱铢必较、悬念迭出，真实场景是否如此？一位曾旁观过多次“灵魂砍价”的专家给出了肯定的答案，“各种情绪反应都有，流泪的人不少”。
谈判小组一般由1名谈判组组长和4名工作人员组成，谈判当天，谈判代表在现场抽签，以确定当天的谈判场地。谈判开始前，谈判专家会拿到装有具体谈判药品名称和谈判底价的信封，在宣读谈判规则后，谈判正式开始。企业代表只允许携带纸、笔和计算器进场。每当企业代表需要向总部申请新报价时，需要在门口取回手机，在走廊中打电话。
根据现行谈判规则，首先由企业方报价，企业方有两次机会报价并确认。如果企业第二次确认后的价格仍然高于医保方谈判底价的115%（不含），谈判失败，自动终止。“第一轮报价如果离谈判底价较远，谈判代表会给出一些提示，随后药企代表进行第二轮报价，这个环节往往是最紧张的时候。如果达不到要求，企业将会直接被淘汰出局。”知情人说。
53680、48000、45800、42800、37800、34020……“好的，成交！”在张劲妮的那场“灵魂砍价”中，经过八轮议价，治疗罕见病脊髓性肌萎缩症的药物最终达成谈判目标。
也有人提出疑问，谈判现场为何不让专家直接亮底价，看企业能不能接受岂不更直接？“谈判最终能否成功取决于医保方和企业方的底线是否存在交集。从实践看，医保方谈判专家的职责是利用谈判机制，引导企业报出其能够接受的最低价格。也就是说，谈判专家在基金能够承受并且企业可以接受的范围内，努力为老百姓争取更为优惠的价格，这就是‘灵魂砍价’的魅力和价值所在。”国家医保局对此给出了回应。
对于张劲妮的谈判表现，詹积富直言“非常优秀，很专业“。2012年，三明市启动医改，“第一把火”就烧向了价格虚高的药品和耗材，詹积富可谓是“灵魂砍价”的“发明人”。也有专家笑言，来自福建的代表普遍能砍价。药品谈判到底有没有技巧？“在我看来，作为国家级的药品谈判代表，心里要装着人民，站在人民的利益和立场上考虑问题。如果没有人民情怀，这个工作是很难做好的。”詹积富说。
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