原标题：专访国家卫健委基层司司长聂春雷：如何把病人留在基层？
本刊记者/苑苏文
最近，山东单县发生的所谓“脑中风村”事件一度成为媒体焦点，在村医骗保行为背后，他们的工作状态、生存情况也引发关注。
在我国城镇化率日益提高的当下，如何能够让村医真正发挥农村基层卫生保健的守门人作用，就此话题，国家卫生健康委员会基层卫生健康司司长聂春雷近日接受《中国新闻周刊》专访。
（资料图片）聂春雷。图/中新
“村医的将来还是要由政府来托底”
中国新闻周刊：对于单县“脑中风村”事件，你怎么看？
聂春雷：山东单县的这个事情，我们关注了。首先是村卫生室服务不规范的问题，其次就是骗取医保基金的问题。对于造假骗保行为，必须要严肃查处，但对于一些误操作，也应区别对待。虽然医保系统中显示那么多村民都是“脑中风”，但并不是每一个处方都涉嫌骗保。村医计算机操作水平不高，使用软件过程中，为了方便，输入病名时只按了回车键，自动打上了第一个病名，就是“脑中风”。再有，就是有村民反映莫名其妙成了“器官移植术后患者”，其实是这位村民去看“气管炎”，村医输入“qgy”，直接按了回车，就误登记了排在第一的病名“器官移植”。据当地有关部门实际调查，在村医登记的纸质版处方上，疾病诊断都是常见病，并没有“脑中风”。这个事件也告诉我们，村卫生室是最基层的医疗机构，与大医院有着很大的不同，应针对村卫生室设计方便使用的软件系统，同时要加强操作应用培训。这个事件的发生，地方医保和卫生部门都是有监管责任的。
中国新闻周刊：通过我们的调查发现，此次涉嫌骗保的村医，她的合法正当收入是很低的。村医的收入现在具体是怎样的情况？
聂春雷：过去村医收入几乎完全依靠卖药的利润，推行基药目录制度，实行药品“零差价”销售之后，村医就没有这块利润了。
现在，村医收入主要分为三部分：基本公共卫生服务补助、基本药物补助和一般诊疗费，基本公共卫生服务补助和基本药物补助来自于各级财政，是目前村医的主要收入来源，一般诊疗费主要来源于医保基金。其中只有基本公共卫生服务补助的标准每年有所增长，到今年已经达到人均79元，而基本药物补助和一般诊疗费近10年来没有怎么增长。但是物价在涨，另外，这三块补助同服务人口多少密切相关，服务人口多，服务量大，补助就多。但随着农村城镇化，农村人口流失，空心村问题加重，导致很多村医服务的人口也逐渐减少，这三块的补助费也相对减少。于是许多村医发现，自己2011年每年能拿三万元，但十年后依然每年拿三万元，或者比三万元略多一点，相对来讲收入反而降低了。
我们计算过，如果一个村医的服务人口够1000人的话，那么一年下来，基本能有个4万~5万元的收入。从全国范围来看，在村里这个收入还算不错的，一般应该是高于村干部的。如果一个村医服务人口低于800人或更低，其收入就难以维持正常生活，生存就有困难。
近年来，我们一直在积极争取提高相应补助标准，增加村医收入。2011年，基本药物补助是人均5元，2020年基本药物补助提高到人均8元，今年提高到人均10元了。目前，各地村医看一次病的一般诊疗费标准为5元，各地卫生部门也在积极协调适时提高标准，比如内蒙古提高到了8元，河北提高到了10元，只有建立定期调整的补助机制，才能基本保证村医收入不降低。
中国新闻周刊：回顾村医自新中国成立以来的发展历程，一开始是依托集体经济的赤脚医生，到了1980年代赤脚医生制度终结，很多村医一度成了个体户，现在是不是又回归到了国家保障？
聂春雷：目前村医可以是个体的，也可以是集体的。如果是在东部发达地区，一个村有二三千人，村医的收入还是很不错的。但在经济发展水平相对较低的中西部地区，人口少，服务量少，村医单靠三项补助难以维持正常生活，很多地方都由地方政府再给予一定补贴。我们希望，将来村医逐步都要由乡镇卫生院派驻或由政府来托底。
中国新闻周刊：村医的角色，是不是从过去的以看病为主，转到以提供公共卫生服务为主？
聂春雷：应当说，村医的任务是公共卫生服务和基本医疗并重，两者都重要，都要做。这些年各地也在努力提升基层医疗服务能力，基层医疗机构的门诊量，绝对值也一直都是上升的，只是上升的速度没有大医院快。村医一定是要看病的，如果不看病，医疗服务能力下降，公共卫生服务特别是慢病管理也难以做好。
新一轮医改以前，村医在公共卫生服务方面是有欠缺的，这和政府过去在公共卫生方面投入比较少，村医主要靠医疗服务创收有关。如今政府重视了，基本公共卫生投入逐年增加，村医的公共卫生服务的压力就上来了，做了很多过去没有做的公共卫生服务工作，服务总量的增长是非常明显的。
村医纳入编制很难，但也有其他保障方式
中国新闻周刊：村医是不是老龄化比较严重？症结在哪儿？
聂春雷：在一些地方，如果村医的养老问题解决不好，村医老龄化会比较突出，这是因为老村医退不出去，新村医也不愿进来。
按照《乡村医生从业管理条例》，新进入的村医原则上要具备执业（助理）医师资质，但拥有这个资质的人，谁到村里去呢？村医的身份依然是农民，对年轻人来说，要编制没编制，要钱也赚不了大钱。
受国家大的政策所限，想彻底解决村医的身份问题比较困难，现在很多是折中的做法。如一些地方将村医作为乡镇卫生院的编外人员，或者以灵活就业人员身份参加职工基本养老保险。
今年初，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于加快推进乡村人才振兴的意见》，里面提出了“乡聘村用”，对已经取得执业（助理）医师资质的，要让乡镇卫生院优先聘用，优先纳入卫生院的编制。
虽然村医进编制很难，但实际上现在很多乡镇卫生院还有不少空编，一方面招不上来人，有岗位吸引力不强，没人报名的问题，也有地方的招聘方式问题。乡镇卫生院招人，也像招公务员或事业单位员工一样，必须1：3、1：5报名。本来岗位吸引力就不高，报名人数很难达到开考比例要求，就招不上来。另一方面就是受地方政府财力所限，一些地方严控招聘人员数量，有空编也不能招录。
长远来看，所有的村医都应由执业（助理）医师来担任，但这是一个较长的过程。去年国务院发文，大专以上医学专业毕业生可免试直接进入乡村医生队伍。但是各地报名的人不多，目前为止仅招了2000多人。另外在一些欠发达地区，很难有执业（助理）医师愿意到村里工作，一些省份就通过定向招聘高中生，培训合格后去当乡村医生，这样政策也是允许的。
中国新闻周刊：既然编制难解决，如何提高村医的保障呢？
聂春雷：目前，对村医的保障重点是养老和职业风险问题。很多地方把村医纳入到卫生院的编外人员，给他们交职工养老保险和医疗责任险，或者让他们参加灵活就业人员的保险，提高村医的保障水平。
其实，除了养老保险和医疗责任险，还有意外伤害险也是村医十分需要的。比如，在2020年初的新冠疫情防控中，有十一名村医殉职，他们有的是连轴转，既要守道口，还要去组织隔离，做健康监测，农民病了还得去看病，因而突发脑溢血或心梗死亡；还有的是在抗疫或出诊的路上出了事故。由于村医不是正式职工，他们的伤亡难以认定为工伤，为了解决这个问题，地方政府和卫生行政部门只能到处联系红十字会等慈善机构，给他们家人提供一些抚恤。
村医不是体制内的人，却干了许多体制内的活，这就成了一个结。所以我认为，如果是考上执业医师或执业助理医师的村医，能纳入编制的，最好纳入编制。对不能纳编的，要积极创造条件，将他们作为临时聘用的人员，给他们缴纳养老保险、医疗责任险和意外伤害险。
其实一些经济欠发达地区，对村医的保障做得却很好。比如去年我去遵义考察，发现那里的乡村医生，全由政府给他们购买了职工养老保险。而在湖南、云南，省政府发了文件，由政府给村医补助用来买养老保险。
另外，对于已经离职的老村医，可以通过年资补助，来解决养老问题。如广东提出了“789”资助政策，就是对离职的乡村医生，工作10年以上的，每个月补助700元，20年以上的补助800元，30年以上的补助900元。还有一些地方，按照村医的工作年限给予养老补助。
根据各地的发展状况，村医的养老政策各地有所不同，像是在北京和上海，村医基本上都专业化了，也都“吃皇粮”了。随着我国经济不断发展，乡村医生的保障会更加完善。
2020年7月17日，贵州毕节市黔西县，林泉镇海子社区村医谢厚芝为前来看病的村民开处方。图/视觉中国
在县乡村建立紧密的医共体
中国新闻周刊：为什么要推进紧密型县域医共体建设？
聂春雷：现在是有病就到大医院，大医院人满为患，其实很多小病在基层就能够解决，没必要去大医院。所以从医疗服务体系构建来说，肯定还是要强基层，把大多数患者留在基层，建立分级诊疗制度，看病先找家庭医生或先到基层机构，视病情严重程度再向上级医院转诊。但目前县乡村各级机构没有一个有效的密切联系机制，还是各自为战，县医院、乡镇卫生院和村卫生室争病人，但乡村医疗机构是竞争不过县级及以上医院的。
2019年，全国住院率达到19%，这个数字远远高于欧美、日本等老龄化程度较高的发达国家。如果医疗体系再不改革，大医院不断虹吸病人，人满为患，基层相对会越来越弱，分级诊疗制度难以形成。
所以必须要改革完善现有制度，建立新的整合型医疗服务体系，通过一种新的机制，使县乡村三级之间有紧密的联系，把更多的病人留在基层。所以我们推进紧密型县域医共体建设，提出建设管理共同体、责任共同体、利益共同体和服务共同体，其核心是利益共同体。
中国新闻周刊：如果说利益共同体，利益在哪儿？
聂春雷：利益主要是经济利益，也就是机构的收入。目前，医疗机构收入主要来源于医保经费和个人付费，医保经费是主要的，如果将来医保经费能提前打包，给县乡村三级组成的紧密型医共体，让医共体覆盖的所有人的医疗费用都从这笔钱里面出，结余归医共体分配，这样就让医共体有了动力，就会重视预防保健和公共卫生工作，特别是慢病管理工作。牵头单位会指导基层抓好慢病管理，尽可能减少大病的发生，一年少得几个脑溢血和心梗的，医保费用就能节约下来。同时，还会努力提升基层医疗机构服务能力，争取让病人留在基层，乡镇卫生院能做的手术在乡里做，乡里做不了的手术，县医院派人去乡里做。另外，为了减少病人外流，造成更大的医保经费开支，县级牵头医院也要提升能力，尽可能将病人留在县内。当到上级医院看病的人数减少，看病花费就少，医保支出也少。结余的医保费用，在县乡村有分配的机制，一些地方把结余的医保经费，拿出一部分用于预防保健和慢病管理，这样才能真正做到医防结合。
如果这样，监管的侧重点就不一样了，各个地方要制定详细的临床路径和诊疗规范，这对规范服务是很有好处的。按照相关的服务规范和路径进行监督检查，发现不按相关要求服务或服务不到位的情况，严肃查处，防止服务不足，这样医疗服务就可以做到真正严格的质量管理。
中国新闻周刊：推进紧密型医共体的过程中，有什么实际的困难？
聂春雷：目前来看，主要还是认识问题。认识不统一，部门协调难度也会大一些。紧密型县域医共体建设是个复杂的系统工程，需要地方党委、政府的支持，需要部门之间形成统一认识并密切配合，特别是卫健部门和医保部门的密切协作。因为紧密型医共体的核心是利益共同体，其利益主要来源于医保基金，能否真正做到按人头打包付费十分关键。另外，医共体内部的管理运行机制建设也是个难点，需要不断探索与完善。要做好这件事，医共体牵头人很重要，其格局要高，要有情怀，要把整个县居民的健康担起来。为了更好地加强部门协调，在推行紧密型医共体的县要成立管委会，管委会办公室放在卫健局，决策医共体建设的重大事项，能够较好保证医共体沿着正确的方向推进。
我们从2019年开始推紧密型医共体，目前浙江、山西和新疆三个省（区）已经全面铺开了，都是党委、政府支持的，力度非常大，省委书记或者省长亲自推动，把这件事当做非常重要的惠民工程来推。安徽、河南、广东做得也非常不错。从目前试点情况看，总体效果良好，取得了积极进展和成效。县域内医疗卫生服务能力明显增强，患者回流增加，有序就医格局持续改善，医保资金使用效率也有所提升。
