原标题：肿瘤治疗“黑幕”被医生亲手揭开，群情激奋后，现实问题更棘手？
来源：环球人物
作者：隋坤
卫健委已经表态要严查张煜文章中反映出来的“过度医疗现象”，陆巍到底是为了治病救人还是利欲熏心，相信很快会水落石出。然而，关于“个体化治疗”的争议，恐怕短时间内还将持续。
“我叫张煜，是北京大学第三医院的一名普通的肿瘤内科医生……今天要说的是目前肿瘤治疗中出现的大量不良医疗行为和一些肆无忌惮的医生。为什么仍然有这么多人财两空的悲剧发生？实事求是地说，很多是由负责治疗肿瘤的医生造成的。”
4月18日，张煜在知乎上发文称，自己作为一名一线医生看到了肿瘤治疗中的“黑幕”。他举例称，一位叫陆巍的医生“让患者花费增加10倍，却更早死亡”，并表示这在肿瘤治疗当中不是孤例。随后，他将矛头对准了医疗监管系统。
文章发布后不久被张煜删除，但引发的全网震动仍未平息。
4月19日，新华社每日电讯发布评论，表示“删了帖子但删不了问题”。同日，国家卫健委发布消息：“立即组织对有关情况和反映的问题进行调查核实。相关问题一经查实，将依法依规严肃处理，绝不姑息。”
然而，在“力挺张煜、支持严查”的叫好声中，也不乏来自医生群体的另一种声音。
济南某三甲医院医生告诉《环球人物》记者，张煜所说的“过度医疗”其实只是个例，却被公众当作了普遍情况。
还有医生告诉《环球人物》记者，陆巍的医疗方案可能有问题，但类似的“超适应症用药”（注：所谓超适应症用药，是医生借助经验采取的用药方式，没有经过大量人群验证，也没有写进药品说明书），在面对某些极端病例时候是可以理解的。
长久以来，关于医疗监管、过度治疗、医疗红线的话题，每每都能戳到大众神经。而其中问题的复杂性，也远远超出多数人的认知。
花费增加10倍却更早死亡？
张煜的文章一共分为四部分，分别是“当前肿瘤治疗中的乱象”“发生不良医疗行为的原因”“一位医生怎样让患者花费增加10倍却更早死亡”以及“他的期望”。
在第一部分中，张煜表示肿瘤疾病的死亡率如此高，原因除了“诊断时已处于较晚的分期”，还与“（某些医生）不规范甚至错误的诊疗”有关。
“在过去1年多时间里，仅仅我自己就遇到了几十家医院超过百例的肿瘤患者接受了不当甚至错误的治疗，即明显违背了肿瘤界公认的基本原则的治疗。”张煜说，这些“不良医疗行为”无一例外地导致患者的花费大幅度增加，并对患者带来伤害和痛苦，甚至有部分患者因此死亡。
北京某肿瘤科医生对《环球人物》记者介绍，张煜文章中质疑许多医院故意不遵从医疗界最权威的肿瘤治疗指南（包括中国CSCO指南、美国NCCN指南或欧洲ESMO指南），可以理解为“医疗界权威组织和部门为各类疾病的治疗方案制定的教科书”。
至于行业内为何会出现这种乱象，张煜给出了三个原因：一是缺乏监管；二是“部分医生为了获取利益而进行更改”；三是患者处于弱势地位，“往往只能选择相信医生而难以了解到治疗错误，甚至即使知道治疗错误却也无力反抗”。
张煜用上海知名三甲医院的普外科医生陆巍举例。
他说，陆巍在给一位患者进行诊疗时，用了“目前认为最不可靠的”NGS测序抽血检验，并采取了“奇葩的二线治疗方案”，还推荐了“无效、昂贵、不合法的NKT治疗”，涉嫌“滥用辅助用药”。这个方案让患者“花费比常规治疗高了10倍以上，积蓄全无并欠下十多万债务，但生存期明显缩短。”
因此评价这位同行时，张煜用词颇为激烈：“他（看起来）和蔼可亲，说的话令很多患者觉得很有道理，但是很遗憾，这只是表象，实际上他行为败坏、道德沦丧。”
舆论迅速发酵，网友群情激愤，对张煜“揭露黑幕”的勇气大加赞扬。
北京大学肿瘤医院消化道肿瘤内科主任医师张晓东转发媒体报道后评论称：“标题有点狠，容易被百姓误解，这些乱象不是医生的问题，是社会和管理的责任，总体可信度和我的支持度90%。”
·张晓东医生微博截图。
不过，也有医生在接受《环球人物》记者采访时表示，张煜说的某些情况确实存在，但只是个例，而且对于他的一些提议也持保留意见。
难以推进的“个体化治疗”
张煜不是第一次公开抨击陆巍。
早在2020年10月18日，他就曾在知乎上贴出陆巍针对一位晚期胃癌病人的手写化疗方案，并对该方案提出了诸多质疑。其中最让他难以接受的，是方案中让病人自费进行“动辄超过10万”的NKT免疫治疗，这是“不规范”，“非常不负责且浪费钱”。自媒体丁香园通过采访专家，对张煜的部分质疑表示认可。此外，一位不愿透露姓名的肿瘤科医生对张煜的看法也表示支持，“个人认为，现阶段做这种临床应用的医生没有职业道德。”
从张煜两次发帖揭露“黑幕”似乎可以确认，陆巍医生的确有超越常规治疗指南外的医疗行为，那么到底是治疗指南出了问题？还是医生主观认知局限呢？
北京某三甲医院肿瘤科医生对《环球人物》记者说：“要知道，指南里的治疗方案并不是凭空而来。定这些方案时，相关部门会招募一批志愿者，根据PFS（无进展生存时间）和OS（总生存期），将治疗方案分成了一线、二线、三线。”
“但在许多极端情况下（尤其是肿瘤治疗中），医生面对生命垂危的病人，在与家属充分沟通的情况下会选择‘超适应症用药’，甚至有时也会有家属主动要求超适应症用药。这往往是为病人生命做‘最后一搏’。往往这种时候，医生更改医疗方案，突破指南方法进行治疗的情况就有可能出现。如果将此类情况简单地解读为‘医生都是利益熏心’也是以偏概全的。”
在张煜的文章里，“监管”一词是高频词汇，全文共出现了10次。他的观点非常明确——呼吁国家设立不良医疗行为的红线并严格监督执行。
不过，“不良医疗行为”的标准是一个极其复杂的问题。
张煜称，“胡乱更改标准治疗方案”可谓是肿瘤治疗中“危害最大的一种行为”。对于这个表述，不少一线医生颇有微词。
北京某三甲医院肿瘤科医生告诉《环球人物》记者：“每个人体质不同，经济条件也不同。就算是指南里的一线治疗方案，也不是对每个人都适合。”
“很多时候，指南里的一线方案是A药+B药，二线方案是C药+D药，但有的患者最有疗效的方案可能是B药+D药。这种时候，医生到底该不该按标准治疗方案治疗？再加上病人的经济情况各有不同，延伸到临床的治疗方案选择上就是一个更复杂的问题，这是一个人伦道德和医疗技术交错纵横的难题。”
在临床当中，即便医生没有面临病人将要死亡的极端情况，突破指南的‘个体化治疗’也不是多么新鲜的事情。
有医生对《环球人物》记者说：“如果针对个体化治疗的红线再收紧，那么新的问题也将出现。比如会有医生为了自保，不考虑病人的特殊情况，坚持按指南中的治疗方案用药，这样即便病人的治疗效果不佳，医生也是不用担责的。”
·陆巍针对某晚期胃癌病人的手写化疗方案。
现实版“我不是药神”争议持续
在采访中，有医生表达了自己对当前医疗现状的不满，跟《环球人物》记者谈到了聊城一起案件。
2019年2月，山东聊城某医生为了延续一位肿瘤患者的生存时间，在不获利的情况下，向患者推荐了未经国家批准生产、进口的抗癌药品“卡博替尼”以及购买渠道，后被患者家属投诉，其中的法理、情理引发社会热议，上演了一部现实版的《我不是药神》。
这名医生说：“这起案件对于医生群体影响很大。很多医生从此之后选择‘明哲保身’，不再向病人‘多嘴’。大夫也是人，上有老下有小，为一个病人将自己的一切都搭进去，显然不合适。往往出现这种情况，吃亏的还是病人。但医生也很无奈。”
本次事件引发热议后，很多肿瘤患者也十分关注后续进展。
一位肿瘤患者对《环球人物》记者表示：“医疗上的标准方案几乎没法制定，要制定也需要一个长期的调查过程。如果我遇到了这样的情况，我肯定希望医生能完全根据我的情况制定方案，而不是严格遵循医疗指南。”
另一位患者比较激动地说：“如果发本指南，然后所有人严格按指南开处方，那医生这工作给机器人干就好了。”“很多医院本来就不给开适应症以外的药了，即便这个药有明显的疗效，我们患者该怎么办？”“给医生一个冒险的勇气！”
但也有人表示担心，如果医生都能不按指南来进行治疗，那么是不是也给个别无良医生留下漏洞可钻？一位患者对《环球人物》记者说：“如果张煜说的关于陆巍的情况属实，那有关部门还是应该严惩不负责任的医生。”
据《环球人物》记者了解，目前已经有医院内部领导私下叮嘱医生“慎用指南之外的治疗方案，不要给自己找麻烦”。
目前，卫健委已经表态要严查张煜文章中反映出来的“过度医疗现象”，陆巍到底是为了治病救人还是“利欲熏心”，相信很快会水落石出。然而，关于“个体化治疗”的争议，恐怕短时间内还将持续。