临床诊断病例使命完成,倡导者张笑春称CT仍将发挥作用

日期:02-23
CT影像学新冠肺炎

原标题:临床诊断病例使命完成,倡导者张笑春称CT仍将发挥作用

在上一个阶段,CT的主要作用是帮助患者及时住院。现在,它更像临床医生的一双“眼睛”,告诉他们病人的病情进展,应该采取哪种治疗措施。这同样是救命的作用,甚至比上一个阶段更重要。

2月19日,国家卫健委、国家中医药管理局发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》(下称《诊疗方案第六版》),取消了湖北省内的“临床诊断病例”分类。至此,全国各地的新冠肺炎诊断标准再次统一。

在武汉大学中南医院影像科副主任张笑春看来,临床诊断病例分类是非常时期的特殊应急手段,以解决此前大存量疑似病例无法入院治疗的问题。“现在,临床诊断病例标准的历史使命已经完成。”

张笑春供职的武汉大学中南医院,是武汉市收治新冠肺炎患者最多的医院之一,医院本部及院内医护人员先后接管的武汉市第七医院、武汉客厅方舱医院、武汉雷神山医院共有5400余床位。

张笑春本人始终奋战在抗疫一线,是临床诊断病例标准的有力倡导者。她在2月3日公开呼吁,在核酸检测外,应将CT影像检查作为新冠肺炎的另一主要筛查手段。两天后《新型冠状病毒感染的肺炎的诊疗方案(试行第五版)》(下称《诊疗方案第五版》)出炉,要求在湖北省内增加“临床诊断病例”分类——即具有肺炎影像学特征的疑似病例。

尽管《诊疗方案第六版》取消了临床诊断病例分类,但张笑春认为,在接下来的新冠肺炎疫情中,CT影像还会进一步发挥作用,“针对确诊病例的肺部炎症分期、病情评估等方面,可以为临床医生提供决策依据。”

以下为新京报记者与张笑春的对话。

“临床诊断病例”的使命已完成

新京报:你如何看待《诊疗方案第六版》取消了临床诊断病例分类?

张笑春:临床诊断病例是非常时期的特殊应急手段。

2月12日-19日,湖北省依据《诊疗方案第五版》的临床诊断病例标准,至少筛查出了21012例临床诊断病例,提高了救治成功率。这对解决此前大存量疑似病例无法入院治疗问题,起到了相当大的作用。现在它已经完成了这个任务,完成了它在特定疫情阶段的历史使命。

我们希望公众放心,《诊疗方案第六版》取消了临床诊断病例,并不意味着后续符合临床诊断病例标准的人无法得到救治。相反,这部分患者会继续接受单间隔离治疗,并接受核酸检测进一步确诊。目前,武汉的防控措施已经升级。

临床诊断病例使命完成,倡导者张笑春称CT仍将发挥作用

张笑春在电脑前工作。受访者供图

新京报:临床诊断病例是如何被筛查和救治的?

张笑春:首先,2月13日公布的13332例临床诊断病例,他们实际是存量患者。也就是以前那些做过CT检查呈阳性,但核酸检测结果显示阴性或没有得到核酸检测的人。

实施临床诊断病例标准时,政府工作人员会通过上门统计、打电话等途径对每个小区进行拉网式筛查,这部分病例就直接作为临床确诊病例分到各个医院住院了。据我所知,武汉市的疫情防控指挥部直接调车到各个小区接人,送到各地就近的定点医院住院治疗。

其次,从2月8日开始,武汉陆续引入了很多移动CT,可以直接到社区为患者拍片,然后远程传给医生。它相当于一个机动灵活的小分队,战斗力很强,缓解了医院固定CT的压力。经过临床确诊,这部分患者逐渐被各医院收治了。

与此同时,各医院的发热门诊也在正常开放,也会给影像科转来一些病人做CT检查。符合临床诊断病例标准的患者也会被收治。2月13日、14日左右,我们忙了一阵子。

新京报:接下来,CT影像在新冠肺炎疫情中还能发挥哪些作用?

张笑春:第一,它肯定还会继续帮助医生筛查、甄别疑似病例。

第二,依据《诊疗方案第六版》以及今后的版本,CT影像还将针对确诊病例在肺部炎症分期、病情评估或危险分层、解除隔离和出院标准等方面进一步发挥作用,为制定新冠状肺炎治疗决策提供依据。

比如它能帮助临床医生判断,什么样的病人属于轻症,需要入住方舱医院;什么样的病人肺部急性炎症明显吸收,也就是临床上治愈了,可以进入隔离点观察。另外对于重症或危重症患者,CT可以帮助医生评估炎症的严重程度、选择临床治疗方案,比如该用哪种药物、是否要用血浆治疗等。

总之在上一个阶段,CT的主要作用是帮助患者及时住院。现在,它更像临床医生的一双“眼睛”,告诉他们病人的病情进展,应该采取哪种治疗措施。这同样是救命的作用,甚至比上一个阶段更重要。

新京报:除了取消临床诊断病例,《诊疗方案第六版》还对“解除隔离和出院标准”的表述做出了改变。第五版的标准是“肺部影像学显示炎症明显吸收”;第六版改成了“肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善”。该如何理解这种变化?

张笑春:这种表述更加严谨,有助于区别长时间影像学上无变化的慢性炎症。慢性炎症和急性炎症间的差别,要靠影像科医生给出专业的CT诊断报告。这意味着影像科医生要参与患者出院的决策过程。

此前,由于呼吸内科医生严重不足,参与新冠肺炎治疗的临床医生很多都是从各个科室抽调过来的,大家的专业也不一样。比如神经内科的医生能看懂脑部CT的病变,胸部CT可能就看不懂。

这就导致部分医生只能根据核酸检测结果判断患者能否出院,但并不一定准确。因为有些患者的机体免疫力随着治疗不断增强,病毒量会减少,核酸检测可能就是阴性了,但这并不等于他们体内的病毒完全被杀灭了。所以只靠核酸检测结果判断出院资格的话,就可能造成病情反复、疫情反扑。

发朋友圈建议将CT影像作为筛查依据

新京报:之前,你为什么会建议将CT影像检查作为新冠肺炎病例筛查的重要依据?

张笑春:因为当时核酸检测效率、准确率受到多种因素制约,比如试剂盒数量不足、敏感性较低、采样不规范等。这些制约因素的结果就是出现了“假阴性”患者,以及一部分无法及时接受核酸检测的疑似患者。

针对疫情严重地区的这两种患者人群,我提出将CT影像作为筛查的重要依据。因为与核酸检测相比,CT检查很快,一小时就能出结果。我的本意是让大家在核酸结果出来前,就对临床上高度疑似的病例隔离治疗。在疫情严重的地区,我们的筛查原则应该是“宁可错诊一千,绝不漏诊一个”。

新京报:你是什么时候发现“假阴性”患者的?

张笑春:除夕前一两天,我们医院组织撰写诊疗规范,我负责撰写影像学部分。院里给我了一份确诊患者的名单,我在将名单上的患者和其他患者的影像结果进行对照时发现,除了这些已确诊的病例外,还有七八倍左右的患者有类似的肺部病变,而且都是同期发病,这是很诡异的。

但在当时,我也不敢确定有类似肺部病变的患者就是这个病,也不知道他们有没有通过核酸确诊。又过了一段时间,这些人来复查时病情都恶化了,其中一部分做了核酸检测,但只有很少人是阳性。那时我很郁闷,因为CT一天能诊断出几百例阳性,但核酸检测几天才给出几十例阳性患者,这不符合常规。

有了这个发现后,我就比较小心了,要求我们科室直接将CT阳性的疑似患者报为“(新冠)病毒性肺炎可能性大”。这中间还有其他医院的影像科医生问我该怎么上报这种病例,我说了自己的做法。当时,在影像学界是不能这么报的,但我这么做是希望这些患者得到重视。

新京报:当时为什么选择通过朋友圈将自己的建议传递出来呢?

张笑春:其实我那时候没多想,只是想把一些自己认为切实可行的经验分享给大家,让更多人知道,引起决策者的重视。但我没精力去写文件、打相关部门的电话,也不知道怎么用微博或者其他社交平台。我只会发朋友圈,所以就在朋友圈下面备注了“不用点赞,只求扩散”。

朋友圈发出来以后,同事们和院领导都很支持我,因为大家都有同样的想法。我们院长说,“你是我的教授,我相信你的判断,万一错了责任我背”;我们主任也安慰我“不要背心理包袱”。

两天后,《诊疗方案第五版》就增加了临床诊断病例标准,规定“疑似病例具有肺炎影像学特征者”为临床诊断病例。我还是很欣慰的。作为一个医生,我只希望有更多的人不被感染,被感染的轻症患者不会转成重症,重症患者能被及时救治。

医护人员穿纸尿裤奋战一线

新京报:疫情初期,你们医院的医护人员防护情况怎么样?

张笑春:1月上旬,我们医院接收过一位病人,携带的病毒量很多。虽然他还很年轻,但最后没救过来。在他过世后,陆续有十多名医护人员被确诊为新冠肺炎。

那段时间里,很多医护人员没做过多防范。我记得1月10日左右,大部分医护人员认为这个病的传染性不强,觉得戴口罩就可以了,放松了警惕。当时还存在“不会人传人”“有限人传人”的说法,大家就没太重视,是一种比较松懈的状态。

其实被传染的医护人员,很多都不是直接跟新冠肺炎病人接触的科室,比如我们医院,就有不少外科医生被感染了,因为在防护方面不够重视。但相对来说,急诊科、重症科被感染的医护人员就比较少。因为这些科室的医护人员在日常工作中就比较重视防护,疫情发生以后就更重视了。

我们影像科被感染的人也很少,因为全院第一个被感染的人就是我们科室的。他被感染后我们都害怕了,都开始戴口罩。去年12月31日我在科室培训的时候就说,要做好防护,当天下午就带着护士长去领了防护用品。

临床诊断病例使命完成,倡导者张笑春称CT仍将发挥作用

张笑春和同事们分析CT影像。受访者供图

新京报:最近,医院防护物资的配给状况怎么样?

张笑春:目前为止还是非常紧缺。有人可能疑惑,为什么大家捐了那么多,物资还是缺?其中一个原因是部分民间捐赠物资是不达标的,这或许是由于大家都很着急,也不了解医护物资的具体标准。

比如早前有海外华侨为我们医院捐赠了一些韩国、日本的防护产品,部分医护人员收到后直接使用,造成了职业暴露。后来我们特意查询了包装上的韩文、日文,才知道那些产品根本不是医用产品,口罩其实是工业防尘口罩,起不到阻断病毒和飞沫的效果。

这种情况下,我们就要尽量节约物资,把它们留给长时间面对患者的同事。一些科室的领导,只有需要面对病人时才舍得穿戴一级防护品。比如,我不需要长时间直接面对病人,所以大部分时间戴的是工业防尘口罩。但我要一直在医院里指挥调度,没人能保证所有地方的空气都是干净的。

另一方面,隔离区和留观区的疑似病例也无法佩戴合格口罩。他们用的口罩和我的差不多,甚至还不如我。

新京报:除了感染风险外,防护物资紧缺还给大家带来了哪些影响?

张笑春:前两天,医院给大家发了两件东西。一件是成人纸尿裤,男女通用;另一件是女士用的内裤型卫生巾。

以前总说女士月经期间抵抗力很弱,不允许她们上一线。但我们医院现在承担着四所医院的工作,一个医院的人分到四个医院用,所有人都跟上了发条似的。

这种情况下,每个人都要穿着成人纸尿裤,月经期间的女士就用内裤型卫生巾。因为只要去厕所,你身上的这套隔离服就不能再用了,但每个人每天只有一套隔离服。所以大家只能穿着成人纸尿裤,还要一天不喝水、中午不吃饭,忍上七八个小时站完一班岗后再吃饭喝水。你可以想象一下,持续穿着那种卫生巾10小时是什么感觉?

新京报记者张胜坡李英强

编辑滑璇校对何燕

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