原标题：投保时该如何做到"如实告知",以避免事后"保不了"?
投保时,该怎么告知“疾病”?
贾林青
胡秀平
张红梅
门诊问题:
投保人投保时该如何做到“如实告知”,以避免事后“保不了”?保险公司该如何解决核赔时“不该赔的不赔”“该赔的不推”呢?
门诊专家:
中国保险法研究会副会长、中国人民大学法学院教授贾林青
吉林何晓明律师事务所律师胡秀平
北京市两高律师事务所律师张红梅
专家观点:
◇我国保险法规定的如实告知规则采取的是“询问注意”,即投保人的如实告知义务以保险人的询问范围为界限。保险公司未提出询问的,投保人自行决定是否予以告知。
◇专家认为,多数理赔纠纷集中在如实告知方面,双方都遵循诚实信用原则是减少纠纷的核心。
◇保险公司需要对业务员进行全面专业的培训,业务员要尽职尽责提示投保人详细阅读相关条款,及时解释投保人不理解的条款内容,细化投保人要告知的程度;建议投保人直接拿着体检报告去投保,这样投保人能不能参保一目了然。
记者见到吴女士时,她刚做完一天的放疗回到病房。从2018年5月被医院诊断为乳腺癌三期后,吴女士接受了6个月的化疗,再加上一个月的放疗,经历了药物刺激下的反复呕吐和一头长发“手轻轻一抹就没了”的无奈。说起这些,吴女士只是笑着两手一摊,像是在说别人的事,但提到眼下自己被上诉的保险理赔官司时,她却叹了一口气。
被游说投保后理赔遭拒
2017年4月的一天,经不住业务员反复游说,吴女士在某保险公司投保了一份重大疾病保险,投保保险金为8.5万元,保险期限从投保日起至2050年4月2日,缴费期间为20年,目前已按合同缴纳了两年保险费。“每年缴费挺麻烦的,本来没这想法,算帮朋友一个忙,说有业绩要求,买了对自己也好,当初没想太多。没想到这么麻烦,还打上官司了。”
被医生告知“乳腺有肿瘤,应该不早了,抓紧治疗”后,吴女士好长时间没缓过来。在家人的鼓励下,她放下一切鼓起勇气开始住院治疗,也是在家人提醒下,她才想起来有个保险或许可以理赔。
就在吴女士和当初热情劝说她买保险的业务员联系时,却听出对方犹犹豫豫,“大姐,您怎么没告诉我您乳腺有问题呢?乳腺增生也是病啊,按说不应该投保的。您这个可能赔不了。”挂电话后,吴女士躺在病床上,越想越不对劲:“自己能活多久还不一定,但活着就咽不下这口气,乳腺增生很普遍啊,我怎么会知道得癌了呢?怎么就赔不了呢?”
2016年4月,吴女士单位组织体检,其中乳腺彩超检查结果为“双侧乳腺增生”,建议是定期复查乳腺彩超。2017年4月,依然是单位体检,吴女士乳腺彩超一项检查结果还是“双侧乳腺增生”,建议是“乳腺轻度增生者,每3个月复查一次。保持精神舒畅、情绪稳定”。“每年单位体检,我那些老毛病基本没变化,没让我住院,也没让我治疗,我没往心里去,”吴女士说,“而且投保时,业务员也没说不能投,要不然最后也买不成保险啊。我住着院,实在没精力和保险公司说理,就请了律师。”
2018年7月12日,保险公司以吴女士“故意不如实告知”为由,向吴女士作出“解除合同不退费并拒赔”的《理赔决定通知书》。律师随后代表吴女士向法院起诉,要求保险公司依保险合同理赔。保险公司在庭审中辩称,“根据调查,吴女士在投保前的数次体检中已经检查出乳腺增生疾病,这是足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的重要情况。保险公司在吴女士投保时曾对是否曾患有乳腺增生疾病向吴女士进行询问,但吴女士回答‘否’,本公司有权解除合同,不承担保险责任,并不退还本保险实际交纳的保险费。”
法院:概括性询问的如实告知义务有边界
保险公司究竟是如何询问的呢?一审法院审查发现,保险公司的纸质投保告知书中提道:“您是否有或者曾经患有与乳房或子宫、宫颈、卵巢、输卵管等女性生殖器官有关的疾病?”吴女士回答“否”。
法院认为,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第6条规定,保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中,吴女士在投保时,保险公司所询问的内容为概括性条款,无法看出“疾病”的具体范围及含义。根据保险公司投保告知书中“在过去5年内,您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗,或被医生建议住院治疗,或因疾病连续服药超过 1个月?”的问题,“疾病”应当指是否住院治疗或被医生建议住院治疗或是否服药等情况。双乳乳腺增生、左乳多发无回声为成年女性中存在的较为普遍的现象。吴女士于2016年4月在医院体检时发现双侧乳腺增生,医生只建议定期复查乳腺彩超,未被医生建议住院治疗或服药。吴女士并不认为双侧乳腺增生为疾病,也未曾进行治疗,故不可能将此告知于保险公司。根据一般医学观念,双侧乳腺增生不再视为疾病,乳腺增生并不必然导致癌症,且吴女士在投保时并未出现恶性肿瘤的症状。据此,一审法院判保险公司败诉。保险公司不服,提起上诉。
在焦急等待二审判决的同时,吴女士的病情时好时坏,昂贵的医药费、身体营养补给开支和向单位请病假带来的收入减少等等,加上巨大的心理压力,让吴女士心力交瘁。“不瞒你说,有时生的欲望和死的念头就隔着一张纸。你说,原本可以给病人一丝慰藉的保险,现实却让人憋屈,给我带来的精神压力多大啊!无论这官司是输是赢,都无法补偿我。”吴女士嘴角努力地一闭,眼角湿润。
前几天,吴女士打电话告诉记者,二审判了,“石头落地了”。二审法院认为,保险公司称体检报告中所示乳腺增生等异常项,应视为“疾病”,未提供证据证实。所谓投保人明知,是指投保人通过某种方法或者手段实际了解的有关情况和事实。应当如实告知的内容仅限于投保人“明知”的事实,而不包括“应知”的事实。如实告知义务的实质并不是要求投保人承担无限告知义务。吴女士作为非医学专业人员,在没有经过医院的专业检测及医生诊断作为依据的情况下,单凭自己的知识结构和生活经验并不能确定检查结论为乳腺增生就明知自己患有严重疾病。在医生未建议吴女士住院治疗或长期服药,亦未有证据证实曾进行治疗的情况下,要求吴女士认识到乳腺增生属于严重疾病或有可能引发严重疾病,有失公允。故驳回上诉,维持原判。
专家:如实告知以询问且实际知情为界
这一判决结果给吴女士带来很多安慰,但在病痛来袭时,同样陷入保险理赔泥沼的,绝不止吴女士一人。类似在体检中查出一些轻微症状,医生建议通常为“定期复查”“没有特殊临床意义”,一旦进入赔付申请与核实环节,作为投保人,投保时该如何做到“如实告知”,以避免事后“保不了”?作为保险公司,该如何解决核赔时“不该赔的不赔”?该如何实现“该赔的不推,不该得的不得”呢?围绕相关疑问,记者采访了多家保险公司以及专家、律师。
中国保险法研究会副会长、中国人民大学法学院教授贾林青向记者坦言,结合多年保险司法经验来看,投保人在签约期间是否履行了如实告知义务,确实是当前保险诉讼中占据首位的争议焦点。“原因是多方面的,就吴女士的遭遇而言,作为投保人的社会公众和保险公司针对保险法第16条关于如实告知义务的规定,双方均存在理解上的错误,混淆了如实告知义务的法律界限,这需要重点澄清。”
保险法第16条第一款规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况,提出询问,投保人应当如实告知。贾林青解释道:“我国保险法规定的如实告知规则采取的是‘询问注意’,即投保人的如实告知义务是以保险人的询问范围为界限的。保险公司未提出询问的,投保人自行决定是否予以告知。”
问题是,不少保险诉讼中,由于保险公司的询问内容上往往过于笼统抽象,明显缺乏具体的指向性,由此引发分歧。贾林青认为,吴女士案件很典型,保险公司以概括性条款将乳腺增生解释为疾病,认为吴女士未履行如实告知义务拒赔,这必然会导致双方对于乳腺增生属于常见生理现象抑或是疾病产生争议。
就乳腺增生和乳腺癌之间,在临床医学上究竟是一种什么关系,记者采访了北京一家三甲肿瘤专科医院的副主任医师,她告诉记者,“乳腺增生并不必然导致乳腺癌。乳腺增生是一种女性常见的疼痛现象,分为生理性乳腺增生和病理性乳腺增生,生理性乳腺增生不需要治疗,疼痛可以自行消退,病理性的乳腺增生也并不是全部都会转癌,有一部分有恶变倾向的,需要干预甚至手术治疗。”
对此,某国外知名保险公司的理赔人员表示认同,她告诉记者,乳腺增生目前实际比较边缘化,因为增生不必然转癌,需要在体检基础上进一步判断是生理性还是病理性,即便是病理性的也有可能会正常投保。增生和乳腺结节不一样,乳腺结节是一定会影响投保申请和核赔的症状。
从保险公司角度,如何判断一些症状比较轻的情况对理赔的影响,一位业内人士介绍说,判断标准多以和患重大疾病有没有关系来把握。保险公司会有一个详细的健康告知书,列举的都是和投保人投保内容有密切关系的事项,投保人只要对这些事项如实告知,就可以了。
前述理赔人员还告诉记者,保险公司认可的如实告知有三种情况,一是如实告知并提供证据证明自己存在某方面症状或疾病,保险公司会核实,很多时候投保人认为的疾病并不是保险意义上的疾病,就排除了;第二种情况是,如实告知后保险公司核实属实的,会根据具体情况正常或加费参保或拒保;第三种情况是,忘记告知或者压根不知道的情况下无法告知,这种情况下,保险公司也要核实,会调查特定时间段的体检、就诊记录,以了解投保人真实的知情情况。
在核查投保人知情情况方面,保险公司会根据不同情况确定核查深度,来排除带病投保。“一般重点核查的情况是,刚投保不久就患病的。核查的地域范围、核查的仔细程度会更大,购买的保险额度越大,核查的力度就越大。”该理赔人员说,如果经过核查,确定投保人在投保时确实没有故意隐瞒自己的疾病,就会正常理赔。
建议:带着体检报告去投保
那么,为了减少理赔纠纷,有哪些可以改进的地方?
“考虑到多数理赔纠纷集中在如实告知方面,我认为,双方都遵循诚实信用原则是减少纠纷的核心。”北京市两高律师事务所律师张红梅分析说,诚信投保是保险行业健康持久发展的基石,保险相关事务都建立在双方如实告知的基础上。主要体现在保险人的说明义务及弃权和禁止反言义务,还体现在只有投保人在投保时履行了如实告知义务,承保的保险公司才能根据投保人的告知情况评估保费以及是否承保,这样在后续出险时才会少些纠纷。
对此,代理过多起类似案件的吉林何晓明律师事务所律师胡秀平结合自己多年的实务经验指出,投保人在体检中被查出一些达不到疾病程度的症状,保险公司事后拒赔,起诉到法院后,法院往往不会支持保险公司,这是因为一些保险公司在投保人参保时询问工作很不正规,好多业务员为了拉业务,在询问环节对投保人直接说“填‘否’就行了”,对“有关这类的疾病”要达到什么范围、什么程度免赔,都没有清楚说明和告知,只有一个很宽泛的询问。在事后拒赔时,只要投保人没有故意隐瞒自己的疾病,没有骗保的证据,法院通常会支持投保人。
胡秀平建议,首先,保险公司需要对业务员进行全面专业的培训,这点在县级以下城市尤其重要,业务员要尽职尽责提示投保人详细阅读相关条款,及时解释投保人不理解的条款内容,细化投保人要告知的程度,清楚告诉投保人什么情况必须和保险公司说清楚,必须和投保人交代清楚什么情况下会被拒保,避免后期纠纷;另外,“我建议,保险公司请投保人直接拿着体检报告去投保,这样投保人能不能参保一目了然,对双方都有好处,也能避免后期拒赔发生。”
业内人士表示,目前很多保险公司改进了询问告知书,概括性条款越来越少,包括乳腺增生等情况已经明确列举在询问告知书中,以减少业务人员个体差异导致的投保人理解不对等情况发生。
对此,贾林青建议,有必要研究导致投保人未履行如实告知义务的表现形式,并结合保险实务的诸多表现而予以类型化分析,区分投保人故意不履行如实告知义务与重大过失而未履行如实告知义务的不同特点,同时,也需要考察投保人基于一般过失而未履行如实告知义务的表现情况,为今后的保险审判提供明确的司法经验,提高保险审判的效率和成果。
