原标题：丙肝患者在哪儿？有些事情比治愈疾病更紧迫
来源：央视网
央视网消息：“隐匿的杀手”会不会跳出来，在哪一天跳出来，没人能预料。
一
盛夏，阳光热烈，医院静谧的白色大楼里阴冷冷的，裹住了王明的脚步。他停下来，从口袋里掏出口罩熟练地戴上，然后径直走到候诊区。
“身体不适，不想吃饭，总是没有精神、觉得困乏，感觉肚子很胀，腹围增加。”王明对央视网记者讲述他确诊之后的感受。8年前因胃镜检查前的验血，他才知道自己感染了丙型肝炎病毒，并已进展为失代偿期肝硬化，错过了治疗的关键期。
病情很隐匿，王明毫无察觉，但是被发现的时候已“无可挽回”。“如果控制得不好，或许没几年就转肝癌了，也许到不了那时，人就没了。”久病成医，他心里跟明镜似的，却也无奈。
世界卫生组织(WHO)2016年报告的数据显示，全球1.3亿-1.5亿丙肝病毒感染者约7%在中国。据2006年全国血清流行病学调查显示，我国1-59岁人群抗丙型肝炎病毒(HCV)流行率为0.43%，加之高危人群和高发地区的HCV感染者，总数估计约1000万例。
据了解，丙肝慢性感染可导致肝硬化、肝癌，给患者的健康带来很大威胁。甚至有研究表明，丙肝已成为肝脏移植的首要原因。
根据中国疾控中心2005-2013年每年报告的慢性丙型肝炎发病例数估计，如果这8年间新发病例不进行治疗，那么之后的15年间将新增42万例肝硬化患者和25.4万例肝癌患者，同时将增加数十亿元的治疗费用。
国家民政部主管中联肝健康促进中心理事长、清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心主任魏来教授介绍说，按照世界卫生大会《关于病毒性肝炎的全球卫生部门战略(GHSS)》要求，2030年应实现90%丙肝感染者获得诊断以及80%确诊患者接受治疗，我国慢性丙型肝炎的防控挑战依然严峻。
二
“为什么我这么年轻就得了丙肝？”面对小李的叹问，记者无言以对。
小李是一名19岁的学生，今年他去献血时，医生告诉他血液不合格，到医院检查后，他被诊断出患了丙肝。
“当时吓得我的心都要跳出来了，之后我一直吃不好睡不好，我平时只去家里和学校，也没有抽烟、喝酒等不良嗜好，只是献过血，洗过牙……”小李说。
据小李回忆，他是去了家旁边的一个牙科诊所，人少地方也不大，但是不用去大医院排队。
北京佑安医院丙肝与中毒性肝病科主任张晶表示，丙肝会通过血液、性、母婴进行传播，其中有医源性暴露史的人群就属于感染高危人群之一，这其中包括手术、透析、不洁口腔诊疗操作、器官或组织移植者。
除此之外，丙肝感染的高危人群还包括：有输血或应用血液制品史者，特别是1993年前有过输血或应用血制品者；有偿献血史者；有静脉药瘾史者；有职业或其他原因(纹身、穿孔、针灸等)所致的针刺伤史者；有高危性行为史，如多个性伴、男男同性恋者；HCV感染者的性伴及家庭成员；艾滋病病毒(HIV)感染者及其性伴；HCV感染母亲所生的子女；破损皮肤和粘膜被带有HCV感染者血液污染者等。
“我国丙肝防治仍然存在诊断率低、治疗率低等问题。”在一次医生培训会上，中国工程院院士庄辉道出主因之一：许多丙肝患者没有出现症状，不知道自己已经感染了，而这种情况不在少数。
魏来曾带着记者算过一笔账：按照1000万丙肝患者来计算，到2017年为止，我国有6.71%的患者接受了治疗，有900多万患者没有接受治疗。按照世卫组织的2030年目标，即到2030年80%确诊患者接受治疗，也就是将有近750万患者需要治疗，这也就意味着每年至少要有40万患者接受治疗。
但现实并非如此，由中国疾控中心艾防中心丙型肝炎与性病防治室公布的数据显示，从我国法定报告传染病报告信息管理系统看，自2013年开始我国丙肝病例报告数呈平稳态势，2012-2016年，平均每年报告约20.4万例。
因此，更多的丙肝患者都在哪里，这是首先需要解决的问题。庄辉、魏来、张晶均表示首要任务是做好高危人群的筛查。
三
为改善我国的肝炎病情，2017年，原国家卫生计生委联合11个部门发布了《中国病毒性肝炎防治计划(2017-2020)》。该规划提出，到2020年，全国实现大众人群病毒性肝炎防治知识知晓率达50%以上，血站血液乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒检测率达100%的目标。同时，国家将重点强化易感染乙型、丙型肝炎病毒的重点人群检测和综合干预，以降低传播风险，并规范治疗管理以提高治疗效果。
天津是我国开展丙肝筛查较早的城市，1992年天津市便开展丙肝抗体和丙肝病毒RNA的检测。“1992年天津市丙肝抗体阳性率为1.92%，2005年降到了0.88%，到2010年降至0.64%。可以说这和天津市进行了严格的输血前血制品筛查是有密切关系的。”南开大学附属天津市第二人民医院卢诚震教授说。
为找到一条高效率、可持续、可复制的筛查道路，在今年的世界肝炎日前夕，天津消除丙肝社区行动在南开区学府街道展开试点，尝试与社区合作，构建“街道式筛查”的新模式，加大丙肝防治宣传力度，以人们喜闻乐见的方式，让辖区居民了解丙肝的相关科学知识，唤醒“潜伏”在普通居民中的丙肝感染高危人群，从而决定是否需要接受检查和治疗。
此外，辖区居民可以免费在社区卫生服务中心接受检查。这也避免了普查的繁琐，大大提升了筛查效率。
而在筛查实施过程中也需要考虑许多现实问题。比如隐私保护。部分居民害怕自己被查出患有丙肝，而受到邻里的歧视，针对这一问题，活动一方面积极宣传“丙肝能彻底治愈、不会在日常生活中传播”，以减少不必要的误解和歧视，另一方面采取检测结果只通知本人，形成闭环型管理，让高危人群放心做检测并接受后续治疗。针对部分低收入群众可能无法承担治疗费用，所以在无明显症状的情况下并不会自主接受检查的问题，卢诚震介绍说，天津市凭借其已将丙肝治疗纳入医保的优势，提出后续援助计划，为丙肝感染高危人员主动检测、及时治疗、尽早痊愈提供条件。
据了解，今年7月16日至8月2日期间，也就是世界肝炎日的前后，消除丙肝行动正在全国范围内进行着，筛查、义诊的足迹将走遍全国29个省、72座城市，在超过100家医院间接力传递。专家们表示，传染性疾病应该早发现早治疗，鼓励丙肝高危人群主动筛查，从而帮助潜在患者尽早诊断、规范治疗、提高生活质量。
四
王明的无奈里就包含高昂的治疗费用。
在丙肝患者的治疗中抗病毒治疗是关键。丙肝传统的治疗方案是聚乙二醇干扰素联合利巴韦林(PR方案)，这种方案的治疗周期较长，一般要24周-72周，副作用大，患者的依从性也不好。自2017年4月以来，直接抗病毒药物(DAA类药物)进入中国，此类药物可精准抑制丙肝病毒的蛋白酶或其他位点，阻断病毒复制，将丙肝治愈率提升至90%以上。
近年来，国家加大了对丙肝防治的投入力度，药品审评审批步伐加快。截至2019年5月，已有10种DAA药物通过国家药监局获批上市，从上市申请到核准上市，平均审批速度在6个月左右。即便如此，实际受益的患者仍然未达预期，尤其是欠发达地区的患者用不起药，始终是丙肝患者得不到有效治疗的一大因素。
王明告诉央视网记者，如果进行正规抗病毒治疗，常用药物一个疗程大概需七万元，相对便宜的药物一个疗程也要4万元左右。他和妻子常年在外打工，儿子在老家由他父母照看。每月的房租，孩子的学费、生活费，父母的赡养费等七七八八加一起，夫妻俩一个月的工钱所剩无几。面对高昂的医药费，王明只能选择不定期到医院接受对症的支持治疗。
而对于从传统治疗转向DAA治疗的患者来说，相对高昂的治疗费用更成为不可回避的制约治疗因素。40岁的于艳2015年被诊断为丙肝，开始使用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林(PR方案)治疗，计划规律使用PR方案48周，除去住院费用，吃药大概花费6万余元。但是6个月后，她的白细胞出现明显下降，PR方案被叫停。6个月后复查，于艳丙肝病毒的核糖核酸检测结果出现反弹，医生建议她使用DAA类抗病毒治疗，她拒绝了，理由是“没地方再继续找钱了”。
面对国内相对高昂的药价，一些患者把目光转向国外仿制药，但其安全性令人担忧。“代购印度等国家的仿制药，实际上仍然是不安全的。这不在国家的监管下，存在鱼目混珠等问题。”张晶告诉记者，她的患者中有吃过两次海外代购仿制药的，最后却治疗失败了，并引起病毒耐药，为后续治疗带来困难。她认为，国家应调控市场价格，将丙肝更广泛地纳入医保范围，从长远来讲，要倡导为国内企业提供有利的研发环境，加大本国企业研发投入，避免受制于人。
“在药品价格之外还有一些因素需要考虑，可负担性、医保政策、政府投入以及后续的系统建设和服务提供等。”世界卫生组织驻华代表处技术官员陈仲丹说。
从世卫组织公布的数据来看，全球丙肝治疗的情况在不断改善，但仍然有限。2015年，在全球7100万丙型肝炎病毒感染者中，20%(1400万)知道其诊断结果，在已确诊的患者中，只有7.4%(110万)于2015年开始治疗。2016年，另有176万人得到治疗，使丙型肝炎根治性治疗的全球覆盖率提高到13%。显然，离2030年实现全球80%的治疗目标还有很大挑战。
如何解决有药吃，吃得起药的问题？记者查阅文献发现，在资源有限的情况下，大多数国家采取治疗的有限获取，他们根据患者严重程度确定如何以及何时用DAA治疗。以英国为例，在英国有21.5万人感染丙肝，但国家卫生服务部门在推荐使用DAA治疗的同时，限制每年的治疗人数在1万人以内。这是面对和解决治疗费用问题的一种无奈选择。
“DAA的医保支付对于丙肝患者和社会都具有重要意义。”卢诚震介绍说，在天津，“丙型肝炎抗病毒按人头付费”政策的实施已初见成效，DAA药物可及性提高，更多患者获得治疗且取得痊愈。“2018年4月，天津两家医保定点医院在丙肝直接抗病毒药物的联合治疗医保执行后的5个半月内就已治疗463名患者，相当于用了半年多的时间就达成了从前四年的治疗任务。”卢诚震略显激动，他说通过医保政策的覆盖，使用疗效更好、服用更简单、患者更容易接受的治疗方案，更多患者加入到治疗队伍，从而获得痊愈，“在我们天津医保有了，现在主要挑战是找到更多丙肝患者。”
“天津按人头付费标准为40500元，由医保基金和参保人员共同分担。”魏来表示，天津市是中国较早将直接抗病毒治疗药物(DAAs)纳入丙肝治疗医保的地区，积累了一系列消除丙肝的经验成果。
据悉，天津试点医院通过医保信息系统为符合规定的参保患者办理丙肝按人头付费登记手续。自登记之日起，参保患者在试点医院接受丙肝治疗，直到完成整个治疗过程，所发生符合临床路径的药品费、检查化验费、治疗费、材料费等门诊医疗费用，全部纳入丙肝按人头付费范围。参保患者治疗丙肝所发生的门诊医疗费用，不纳入定点服务机构医保总额预算指标核算范围。
在这样的支付框架下，患者不用考虑哪个方案更省钱，医生只需给患者一个最适合、最科学和最有效的方案，提高药物的可及性和丙肝的痊愈率。
有研究从医保支付角度，预测将直接抗病毒药物纳入基本医疗保险药品目录之后三年对医疗保险基金支出可能产生的影响。结果显示，DAA药物纳入医保后可以通过增加较低水平的医保基金支出预算，获得较大的患者健康获益。并且由于DAA方案疗程短、服药方便、不良反应少，可通过规避丙肝导致的终末期肝病管理费用从而节省开支。
据了解，安徽省、浙江省、四川成都、天津等省市将丙肝治愈新药纳入医保范畴，使得治愈丙肝的实践范围一步步扩大。(记者/张恪忞实习记者/冯松毅符洪铫)(应被采访对象要求，王明、于艳均为化名)
