原标题：想动“救命钱”的歪脑筋？上海用大数据让骗保者无处遁形
摘要：医保基金是群众的“救命钱”，欺诈骗取医保基金将损害每个参保人的切身利益。
两组看似毫不相干的人，频繁就医配药，就诊医院相同，结算时间也相近……每天，各大医院都在接待着来自四面八方的大量患者，这样的现象原本并不起眼，大数据的“火眼金睛”却发现了其中的蹊跷。
最近，上海医保部门在通过智能监控平台综合分析医保结算数据、开展网上监控的过程中，发现吴某等9人以及彭某等11人两组共20人，存在就诊医院相同、就医结算时间相近的情况。经调取就诊医院门急诊窗口监控录像，发现6名嫌疑人，持上述医保卡频繁就医配药，涉嫌贩卖医保药品。由于涉及欺诈骗保，为此，医保部门将此案移送公安机关进一步查办。公安机关已刑事立案，目前正进一步侦办。
医保基金是群众的“救命钱”，欺诈骗取医保基金将损害每个参保人的切身利益。为更好维护医保基金安全，上海医保部门采取了多种方式打击骗保。今年启动专项治理工作以来，已追回、扣减定点医药机构违规医保费用共计9000余万元，对十余家违规机构处以行政罚款、通报批评、暂停医保结算、解除定点协议等，追回参保人员违规费用239.78万元，向公安机关移送骗保贩药案件6起，涉及参保人员11人。
大数据让欺诈骗保无处遁形
自扫黑除恶专项斗争开展以来，上海医保部门围绕医保领域欺诈骗保等突出问题，会同卫生健康、公安、药监等职能部门，不断加大对欺诈骗保行为的检查、打击和曝光力度，对欺诈骗保行为迎头痛击，形成震慑力，为医保基金保驾护航。
近年来，上海医保部门在各项医保监管中探索引入大数据技术，提升了违规行为发现能力，为精准监管和精准预防提供了有力武器。
2015年起，上海市医疗保险监督检查所选取150余项指标规则，探索建立了具有科学性、有效性、可操作性的社会办医疗机构预警指标体系，应用大数据技术对违规行为早发现、早处理、早防范。2017年12月，为贯彻落实国家和本市相关要求，市医保部门牵头，会同卫健、申康等部门开展医保医师约谈工作，借助大数据分析从诊疗、检查、化验、用药及耗材等维度，将80余项指标规则分类赋分，建立医保医师门诊违规数据模型，通过系统自动筛查精准锁定约谈对象。去年9月，上海医保监督检查所选取黄浦、杨浦、虹口、长宁4个区100余家定点药店进行人脸识别视频监控试点，通过监控摄像头抓拍的购药人头像等信息，探索应用大数据技术，搭建了集精准采集、高效识别、智能分析等功能为一体的人脸识别智能监控系统，实现对异常购药行为进行实时监控，对欺诈骗保人产生较大威慑。今年，还将在评估总结的基础上，进一步扩大定点药店人脸识别视频监控试点范围。
不断加强医保基金监管
按照国家统一部署，上海今年4月与全国各省市同步启动了2019年“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。为加强医药机构及其工作人员对医保政策的认识水平，各级医保部门组织对定点医药机构开展了相关政策及监管要求培训，约170场次，受训人员约10000人。同时，医保部门还制作《执业医师医保政策宣传手册》《医保执业医师监管实务手册》政策宣传、汇编材料等，发放给定点医疗机构和医保医师，进一步提高理解和认识。
4月起，专项治理行动全面进入自查检查阶段，积极实现定点医药机构现场监管的全覆盖。医保部门在广泛数据筛查的基础上，筛选出疑似违法违规数据，发至区级医保监督检查部门。市级医疗机构由市级医保部门牵头，一、二级医院以及辖区内定点药店由各区医保部门牵头，分层推进自查检查和现场检查，各区积极组织辖区内的定点医药机构开展自查自纠，实现检查全覆盖。同时，上海还开展了针对养老内部医疗机构和“飞地”医疗机构的专项检查，实现重点领域检查全覆盖，并积极鼓励社会举报，做好举报案件的查办工作。
为加强对医保欺诈案件的查处，促进医保行政执法与刑事司法有效衔接，医保部门与公安部门加强协作，规范了医保欺诈案件和线索的移送程序，建立了医保行刑衔接机制。对在基金监管过程中发现的，涉嫌犯罪的欺诈骗保的案件或线索，医保部门积极向公安部门移送，并全力配合公安部门查办案件。医保部门通过调取并分析医院门诊发药窗口监控录像，提供相关结算数据线索，为固定证据提供支撑；配合公安部门跟踪、抓捕嫌疑人，清点收缴药品及医保卡册；配合讯问涉案嫌疑人、约谈询问涉案参保人；配合检察院补充相关证据，追踪法院退赔款执行。
医保部门表示，欢迎社会各界对欺诈骗保行为予以举报（举报电话021-62723106），对于经查属实者，医保部门将予以奖励。
栏目主编：张骏文字编辑：张骏题图来源：视觉中国图片编辑：邵竞
