原标题：基层血透的困境与突围
来源：中国新闻周刊
作为世界上透析患者人数最多的国家，在医保覆盖血透治疗之后，
中国医院就迎来了血透患者的爆发性增长，
但基层医院的人员配备与管理水平却远远跟不上
医护人员严格执行消毒措施，是医院感染防控的重点之一。图/IC
基层血透的困境与突围
本刊记者/李明子
发于2019.6.10总第902期《中国新闻周刊》
今年35岁的李强看上去要比实际年龄老一些。将近一米八的个子，体重只有130斤左右，并发症导致的胸椎与大腿骨变形，让他看上去略显佝偻。因为怕冷、怕感冒，他常年穿着长袖长裤，在炎炎夏日也是如此，同时这也是为了遮掩手臂上因常年打针留下的针眼和鼓包。李强开玩笑地说，有一次去澡堂，他还被误以为是吸毒人士。
李强已经做了11年的血液透析，但他原本还有另一个选择——如果不是透析第二年在医院感染了丙肝，他已经完成了肾移植手术。“结果不一定更好，但肯定不会这样受折磨。”李强说。
每周三次血液透析，偶尔伴有低血压、呕吐、贫血等症状，缺钙、营养不良等身体的痛苦让他无法胜任原本在交警部门的工作，生病后，他开过超市，也卖过手工艺品，从一家之主变成了被照顾的那个人。
中国的血液透析患者人数超过美国、日本等国，居全球第一。根据美国肾脏病数据系统统计，有46.8万美国人正在接受透析治疗；日本的透析患者人数则有33.45万。2018年，中国工程院院士、解放军总医院国家重点学科肾脏病科名誉主任陈香美根据全国血液净化病例登记系统（CNRDS）记录，发布了最近数据：2017年中国至少有51万血液透析患者。但多位临床医生表示，由于CNRDS系统并未完全覆盖，且使用不便，实际血透患者远远高于这一数字，保守估计有200万人。
与此同时，中国基层血透中心爆发丙肝感染（HCV）的事件却时有发生。《中国感染控制杂志》2017年10月刊文，文献检索1996~2016年因血透发生丙肝感染的10起事件，涉及689名患者，其中258人感染丙肝，感染风险为37.45%，远高于一般人群的0.43%。
2019年5月27日，江苏省东台市政府通报称，在东台市人民医院进行透析治疗的161名患者中，有69人确认感染了丙肝病毒，感染率高达46.8%。这起院内感染事故再次让中国基层血透困境浮出水面。
血透院感的高发因素
李强生活在江苏省北部一个县城，2008年4月确诊为尿毒症晚期。他很快就在南京军区总医院完成了肾移植配型，按医生建议，先在老家的县人民医院透析一段时间，待病情稳定后再做移植。
肾脏负责过滤人体血液中的杂质、维持体液和电解质平衡，最后产生尿液，经由输尿管和膀胱排出体外。而终末期肾病（如尿毒症）患者为解决肾功能损害问题，主要有肾移植、血液透析或腹膜透析三种治疗方法。由于肾脏供体数量有限、治疗费用高昂，绝大多数患者还是采取终身透析的方式治疗。
血液透析，是将患者血液从体内引至体外，模仿肾脏工作原理，在透析器中进行物质交换，清除代谢废物与过多水分，维持电解质和酸碱平衡，将经过净化的血液回输体内。整个过程对医护人员的专业要求和卫生消毒要求都非常高。
据李强回忆，2008年，县人民医院的血透中心刚建成不久，在旧楼2层一个20多平方米的房间，透析区域摆了4张床，没有分区，所有患者都在一个空间透析。当时透析一次400元，还没有医保报销，因此来做透析的患者并不多。透析室内的地面上随处可见医用胶带、卫生纸、带血的医用棉球等垃圾，陪护家属随意进出透析室，没有做预防传染的措施。隔着一道玻璃门，里面是护士加药、消毒的操作间，护士为不同病人做透析时基本不换手套，每个人的透析器是消毒后重复使用的。
血透感染事件之后，东台市人民医院开设了一个新的血液净化中心，位于东台市中医院城东新区分院。摄影/本刊记者彭丹妮
2009年底，李强在每次透析后都被要求留下一管血以备检查，没过多久，他和20多位病友被通知感染了丙型肝炎。这打乱了李强的治疗计划，肾脏移植后的抗排斥药物有可能加重肝功能损伤，加之丙肝感染，李强承受不了肝衰竭的潜在风险，最后放弃了肾移植手术。
该县人民医院没有对患者解释为何发生感染，但在血液透析的每个操作环节都存在隐患。
血透中心本身就是院内感染易发区之一。“血透患者本身免疫力低，特别容易发生感染。”北京协和医院副主任医师蔡建芳对《中国新闻周刊》分析道。常见的肝炎、肺结核，或H7N9、SARS等病毒都曾出现在血透中心院内感染中。
其次，在血透操作过程中，共用透析机、反复使用透析器以及透析设备消毒不严格等原因，都会增加感染风险。“透析器复用可以降低首次使用综合征和过敏的发生率，减少透析费用，但也会增加感染风险。”北京地坛医院肝病中心原主任医师蔡晧东在邮件回复中解释道。据巴基斯坦的一项统计，复用透析器的患者感染丙肝的发生率为60%，而使用一次性透析器的患者丙肝病毒感染率仅为17%。
从2010年起，全国的公立医院血透室都开始使用一次性透析器，不再复用，从根源上杜绝了经透析器的交叉感染。对此，广东省某三甲医院肾内科主任医师袁菲解释说，实际上，一次性透析器比复用更划算。早先进口的透析器价格较高，一个就要400多元，现在已经降到了国产的几十元。此外，复用透析器需要专门的消毒液，器材与消毒液储存还对空间和温度等有特殊要求，需要专人负责，十分复杂，使用一次性透析器则省去了这些成本。
在透析过程中，护士手卫生是非常重要的环节。“所谓手卫生，指的是一套严格的根据不同情况进行洗手、快速消毒剂擦手以及戴手套等规定。”秦皇岛慈善医院血液透析中心主任、中国医学装备协会血液净化装备和技术委员会常务委员齐卡对《中国新闻周刊》说，理论上讲，严格按照《血液净化标准操作规程（2010版）》手卫生操作要求，任何血源性传播疾病都不可能在血透患者间传播。
血液净化中心为应对检查，在完成分区、专机透析、定期化验复查等硬性要求措施之后，往往忽视了手卫生等重要防感染措施。客观上的分区处理，使医护人员格外注意阳性区的防感染措施，忽视普通病人所在的阴性区的规范操作。
“当医护人员将阴性区患者默认为阴性患者，那么潜意识中，即使手卫生问题不那么严格，也不会出问题，由此营造了一种‘虚假的安全感’，这正是血透中心反复出现院内感染的症结所在。”齐卡指出。
2015年11月15日，陕西省商洛市镇安县医院1名血透患者在住院治疗期间查出丙肝病毒抗体阳性（抗-HCV），次年1月9日，第二例抗-HCV患者被发现。在此期间，二人均被视为普通患者接受血透治疗。后对透析患者进行大规模筛查后，发现共涉及78名患者，确诊丙肝病毒感染者39人。
调查组对该县医院血液透析室实地勘察结果说明了“虚假的安全感”带来的隐患。例如，多人共用肝素注射器；重复使用一次性置换液管；患者透析治疗记录不全；血液透析室对医院检验科常规检测发现透析患者丙肝抗体阳性后，未及时采取分区隔离透析，增加了院内感染的可能。
不过，美国疾病预防控制中心与英国肾脏协会，都并不建议对丙肝患者分区透析，但前提是严格执行手卫生和院内感染防染措施，即医护人员将每一位患者默认为潜在的感染者，严格执行防染规范。但这一理想状态在中国则面临另一个巨大障碍——医护人员人手不足。
根据《血液净化标准操作规程》（2010版），每个护士最多同时负责5~6台透析机，但现实中由于人员不足，一位护士可能最多操作10台机器。
对分区、专机透析的要求，加剧了护士的人手紧缺。袁菲曾主管的血液净化中心，除常规的乙肝、丙肝和梅毒分区，还有丙肝+乙肝、乙肝+梅毒、丙肝+梅毒等分区和专机，这些特殊分区的患者人数不多，但根据规程，每一类至少要有1名护士专门负责，客观上占用了阴性区原本就紧张的医护人员名额。
人手不够，就可能导致消毒工作不严格和某些隔离措施不到位。袁菲举例说，当一名护士在操作其他患者时，突然有一位患者出现低血压，需要马上处理。这时候，如果现场只有这一名护士，能说你等我换个手套再来看你吗？
“血源性传播疾病需要专机专用是一个永恒的话题，也是永远不可能达到最理想状态的，最理想的状态就是一个护士看一种机器。”袁菲说。
血透中心人流量增加，也是增加交叉感染的风险之一。袁菲举例说，在他们医院，一些行为受限或自身缺陷的患者，往往需要1~2人陪护，而医院的护士、护工人数远不能满足需求，同时，患者在心理上也更倾向家人陪护。为避免患者产生反感情绪发生冲突，医院往往默许家属进入血透室陪护，只是建议、规劝家属，在护士上下机操作期间在外等候。
医保双刃剑
2010年前后，李强所在的县人民医院整改结束，血透中心搬到了新大楼的一层，300多平方米的血透中心有50余张床位，分为普通患者、乙肝患者和丙肝患者三个区，每个区域均有独立的进出通道。
在赔偿条约中，医院和患者似乎都做出了让步。所有被感染患者在该医院终身免费透析，不过，赔偿费用问题让李强感觉“十分不公平”。“如果不签字，赔偿没了，免费透析也没了。”李强说，院方根据年龄长幼，赔偿每人数万元不等。他本人由于被耽误了肾移植手术，上诉一年后，得到数十万元赔偿，但这也只是他上诉赔偿金额的一半。“只能认了，县城里没有其他透析中心，我们都是指望透析续命的。”李强对《中国新闻周刊》说。庆幸的是，整改后的透析中心没再出现院感。
过去，在医保未覆盖的情况下，每位血透患者的年治疗费约为10万元，这导致超过80%的尿毒症患者因付不起高额医疗费用而不能接受血液透析治疗，甚至过早死亡。
为解决这一问题，各省市逐步将终末期肾病患者的治疗纳入医保，并提高报销比例。例如，2006年，黑龙江省牡丹江市出台了《牡丹江市基本医疗保险门诊血液透析患者定点管理暂行办法》，规定血液透析标准每人每次340元，患者个人负担比例由30%降至15%；同时能报销85%的检查费用。2011年，需要进行血透的终末期肾病治疗被纳入大病保险、慢性病补助范围，报销比例进一步得到提高。
以李强的治疗费用为例，每次透析400元，报销80%，抗血凝、防贫血（促红素和左卡尼汀）的三支药物自费，为150元，那么单次透析只需支付230元。
费用的减少降低了血透治疗的门槛，也带来了患者人数的井喷式增长。卫计委数据显示，2011年后，血透、腹透治疗人数的三年内复合增长率分别为29%和31%。
美国也经历过类似的过程。自1972年美国联邦医疗保险提出为终末期肾病患者付费后，透析人数从1972年的5000激增至1978年的3.5万。截至2011年，美国透析人数超过42.7万，美国联邦医疗保险为此支出超过370亿美元，由此可见，医保覆盖是透析人数爆增与行业发展的核心原因。
然而，专业医护人员的配备速度却无法与患者的快速增长同步。多位医生表示，培养一名专科护士，如果只是考取资格证可能只需3~6个月，但培养其对机器的熟练掌握、建立先进的护理理念和积累临床经验，则需要几年的时间。袁菲所在的血透中心到2015年已经趋于饱和，25名护士三班倒，早上7点上班、晚上10点下班，管理近60台血透机器。
基层血透中心更显捉襟见肘，院感事件频发。2009年2月，山西省山西煤炭中心医院和太原公交公司职工医院的血透患者出现丙肝感染；2010年4月，内蒙古自治区巴彦淖尔市乌拉特前旗妇幼保健院血透患者出现感染丙肝；2011年，河南省新安县人民医院发生血液透析患者感染丙肝事件；2012年2月，安徽省淮南市新华医院血透患者出现丙肝感染。
2009年山西血透丙肝感染事件后，原卫生部要求各级卫生行政部门，对辖区内的医疗机构开展血液透析全面检查，同时还在全国范围内实施不定期“飞行检查”。
2010年3月23日，原卫生部又印发了《医疗机构血液透析室管理规范》，明确要求乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。
“从我的工作经历来看，2010年前后确实是血液透析更加规范的分水岭。”袁菲对《中国新闻周刊》说，这源于医保、院感事故频发引发的管控加强等因素。数据上也呈现出血透院感事故逐年下降的趋势。《中华流行病学杂志》于今年3月发布的《2016-2017年中国丙型肝炎哨点监测分析》显示，2016年、2017年的血液透析患抗-HCV阳性率分别为4.46%和4.39%。
独立血透中心的前景
北京患者徐屾在2015年确诊为尿毒症后，需要长期血液透析，先后询问了北京协和医院等3家三甲医院的肾内科，其血透中心都没有空余位置，最后在家附近的一家二甲医院找到了空位。
徐屾的经历不是个案。据全国血液净化病例登记系统数据，2017年共有血液透析中心5419家，以公立医院为主。然而，随着大病医保范围扩大带来的患者激增和老龄化带来的慢性肾病人群增加，公立医院血透中心普遍面临供不应求的情况。
国家卫生计生委2016年底发布的《关于印发血液透析中心基本标准和管理规范（试行）的通知》后，各类社会资本开始进入血液透析领域，不同规模的血液透析中心在全国各地出现。
在企业信用信息工商征信查询APP天眼查上搜索“血液透析中心”，共641家公司，以“血液透析所”注册的企业有104家，加之2016年前各省份试点的“非营利医疗机构”，目前独立血透中心至少有788家。
爱肾医疗科技有限公司也借着这股政策的东风，于2017年10月在海口开设了第一家线下肾病专科医院。截至目前，爱肾医疗已完成数千万的A+轮融资，在三亚、琼州、重庆、哈尔滨等地开设了7家医疗机构，其主营业务之一，就是提供连锁的血液透析中心服务。
“血液透析行业是可以形成大规模连锁的。”爱肾医疗联合创始人张永强对《中国新闻周刊》分析说，首先，相比于牙科、眼科、医美等消费性医疗，血液透析行业对医生的依赖程度相对较低；其次，大量操作是护士、病人、机器三者之间的标准化动作，可复制性强，对医疗品质的稳定性、一致性有保证；最重要的，一旦获得患者认可，可以提供长期、稳定的透析服务，客户黏性大。
连锁血液透析中心的商业模式在国外早已得到验证。目前，全球最大的两家血透服务连锁机构分别为费森尤斯和DaVita，合计占有美国血液透析服务市场3/4的份额。互联网医疗咨询平台动脉网曾根据中国200万终末期肾病患者平均每人每年7.5万元的透析费用，估算中国血透市场有1500亿元的空间，这也是众多资本涌入行业的原因。
“民营透析机构可以弥合综合性公立医院的缺口，为长期、常规的透析患者提供差异性服务。”张永强举例介绍说，例如上班族可以在晚上来透析，连锁机构间通过互联网互通，可以异地预约透析，爱肾医疗在海口与三亚的透析中心在每年春节与旅游旺季都会承接大量来琼旅游度假的外地透析患者。徐屾也提到，在“安全至上”的前提下，旅行时会考虑到民营连锁机构完成常规透析。
但与其他社会办医疗机构一样，独立血液透析中心也会面临医保资质难申请和人才不足等共性问题。患者对透析服务的长期需求意味着高额的治疗费用，对于独立血透中心来说，没有医保资质就等于没有患者。张永强介绍说，目前已经开业的7家机构中，取得医保资质前，为招揽、稳定患者，机构会承担患者每次透析的医保报销部分，其中一家机构承担了1年之久才申请到医保资质。
人才不足的问题从医护人员聘用费用中可见一斑。齐卡介绍说，聘用一个成熟的血透中心主任医生，年薪30万~40万元，经验丰富的护士长可以拿到1.5万~2万元月薪，这也得到了张永强的证实。
此外，独立血透中心还面临选址难、双向转诊建设难等问题。
2017年，居民因担心医疗垃圾污染，抵制血透中心社区化的事件在重庆、沈阳、武汉等地接连发生。另据《中国医疗管理科学》2018年3月刊登的《对社会办独立血液透析中心生存环境的分析》调查显示，部分地区卫生计生行政管理部门对社会办血液透析中心的选址会进行多重约束，规定其开设在县或城市远郊等公立医院血透机构服务不到的地方，将“残羹剩饭”之地划给社会办血透中心。
“双向转诊是一个很大的困难。”张永强坦言，按照规定，机构需要在医疗许可证第一次校验之前和附近一家综合医院签订双向转诊，但民营血透中心和地方公立血液净化中心存在某种程度上的竞争关系，合作通道的搭建存在诸多现实困难。另一方面，公立医院有限的医疗资源会优先用于保障自身患者的安全，双向转诊对独立血透中心患者的服务作用还有待观察。
对于一家血透中心来说，最大的成本是看不见的部分。张永强举例说，看得见的部分如场租、装修费等并不是最多的，考虑到规模效益，爱肾医疗每家血透中心基本都有40张以上的床位，每台原创进口或合资品牌的透析机在十几万元，也有采用租赁形式的仪器（每年支付一定比例的租金）。看不见的部分，例如有“血透中心灵魂”之称的水处理机，其成本与透析机数量成正比，几十万到几百万不等，另一项主要支出在人才培养方面。
“只有集约化、规模化运营，才能带来效益。”张永强坦言，爱肾医疗目前在全国服务200多位患者，还没有盈利，多数透析中心还在爬坡阶段，“但在未来2~3年，手握几百家，甚至上千家的行业巨头可能就会出现了。”
腹膜透析会更好吗
在公立血液净化中心趋于饱和、独立血透中心还未形成规模之际，腹膜透析或许是另一个解决透析供需差的方法。
1980年代中期，由于透析患者数量庞大，财政负担加重，血液透析对场地、人力医疗资源需求大等原因，香港开始实施“腹透透析优先”政策。即在患者需要透析治疗时，由公立医院根据其病情优先选择腹膜透析治疗。如果患者有腹膜透析禁忌症，或因腹膜透析并发症而不适合继续开展腹膜透析治疗时，才会被安排进行血液透析。
这一政策获得了极好的临床治疗效果，有文献显示，香港近九成患者可以自我照顾，两年生存率达到了91%，此外，70%的患者大部分时间可以回归社会。这得益于腹膜透析技术的进步。随着透析连接系统的更新和新型腹膜透析液的研发，腹膜炎发生率显著下降。一项研究显示，香港地区持续性腹膜透析患者12个月不发生腹膜炎的概率可达76%。
“与血液透析相比，腹膜透析能更好地保护残余肾功能，对心脏、血液及循环动力系统的影响较小。”袁菲向《中国新闻周刊》介绍说，腹膜透析的另一个优势是费用低，每人每月平均4000元，约为自费血液透析患者花费的一半。最关键的是，患者对医护人员的依赖程度低，医院需要做的是跟踪随访、定期检查、病人管理等工作，一个护士可以管理几十位甚至上百位患者，大大节省了医院的人力成本。
目前，香港80%以上的终末期肾病患者选择腹膜透析治疗，其医疗保险报销政策起到了关键作用。香港医保只为腹膜透析患者报销治疗费用，而自费的血液透析治疗费用高达1500~3500元/次。
相比之下，中国内地腹膜透析还有很大的发展空间。据陈香美于2018年第八届东方肾脏学会议上披露的数字，腹膜透析患者约有8.6万人，腹膜透析中心975家，与血液透析患者及其中心数量相比，均未超过1/5。
为什么具备如此多优势的腹膜透析没有成为内地患者的首选呢？
“腹膜透析对患者自身的素质要求比较高。”袁菲介绍说，患者在腹膜置管手术后要接受为期两周的培训，之后在家自行完成透析，每天4次，每次约半小时。
李强也考虑过腹膜透析，但想到自行透析时万一出现紧急状况来不及救治等风险，他还是选择了更为稳妥的血液透析，至少在医院有护士随时看着。徐屾没选择腹膜透析，则是因为在家养猫，难以营造无菌环境，发生感染的风险较大。
现实中推行腹膜透析的阻力来自医院内部。多位肾内科医生表示，腹膜透析的药物由企业直接寄送到患者家里，医院的收入一般只有挂号费，护士操作和护理没有额外收入，科室很可能不赚反赔，这也是院方积极性不高的主要原因。
陈香美曾公开表示，推广腹膜透析发展，需要从国家层面予以更多支持，包括医保政策、医疗服务价格、资源配置等方面，还需要建立长期、动态的质控及医护人员培训制度，推进国内不同地区和不同等级医院的腹膜透析同质化。
眼下，血液透析仍是中国终末期肾病患者的首选，血透院感反复出现的症结仍需在规范制定层面和现实人员配置上考虑解决方案。多位医护人员在受访时表示，希望即将面世的新版《血液净化标准操作规程》能充分结合最新研究成果，更有效地指导一线工作。
（文中李强、袁菲、徐屾均为化名）
