市民投了重疾险 为何理赔还遭拒

日期:03-11
理赔高血压投保

原标题:市民投了重疾险 为何理赔还遭拒

“3·15”来临之际,保险理赔纠纷又成为了热门话题。近日苏州市民吴先生爆料,自己遭遇了保险理赔难题。江南时报记者对此进行了调查采访。

原因:患病申请理赔遭拒

据了解,2018年11月24日,家住苏州的吴先生在张家港市澳洋医院做胃肠镜检查时,发现结肠内有一肿瘤,结果确诊为结肠癌。

吴先生未满五十,平常很注意锻炼,身体一直很好。这次查出罹患癌症后,他积极配合治疗,做了切除手术,并接受化疗医治。经过一段时间的疗养,身体渐渐得以康复。

从查出病情到康复,整个过程治疗费用较高,到目前为止,吴先生已花费了数万元。但让吴先生心里有底的是,2017年3月14日,他在中国人寿江苏分公司购买了保额为5万的国寿康宁终身重大疾病保险。于是他和家人整理了各种资料,于2018年12月29日向中国人寿江苏分公司申请理赔。

可万万没想到,保险公司以其隐瞒高血压病史而拒绝赔付。

中国人寿江苏分公司方面称,吴先生在投保时未能如实告知自身患有高血压的事实,2019年1月23日,保险公司派业务员来做笔录询问吴先生健康状况及相关病史时,他才告知保险公司自己患有高血压。这属于投保前未如实告知,因此不能给吴先生理赔。吴先生难以接受。

协商:保险公司终付3万元赔付金

吴先生坦言,当初购买保险时,相关业务人员没有要求本人做体检报告,也没有做详细笔录询问本人健康状况,更没有明确告知高血压不能投保。在自己提出理赔后,保险公司才派业务员来询问健康情况及相关病史。更让他纳闷的是,现在许多中年人都有轻微的高血压,而自己的结肠癌与高血压有何关联,怎么就成了拒绝理赔的理由呢?

吴先生认为,如果保险公司明文规定不给高血压患者投保,应在投保人投保前做详细调查和询问,明确告知高血压不能投保,而不是在本人申请理赔后再做文章。吴先生多次与该公司协商,但均以中国人寿江苏分公司不予理赔而告终。

吴先生求助无门,于是向当地银保监局进行了投诉,同时寻求媒体帮助。在当地银保监局监督下,经过调解,保险公司和吴先生最终达成了理赔协议。

近日,保险公司已派员赴医院看望了化疗中的吴先生,并交付了3万元赔付金。

提醒:市场秩序,法律法规说了算

事情圆满解决后,吴先生发现,自己的利益诉求最终还是赢在于法有据上。《保险法》规定:“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

采访中,江苏玖润律师事务所律师张大明指出,为减少保险纠纷,对投保人或被保险人来说,首先,投保前应仔细询问保险保障的范围、保险费的缴纳、退保时的权利以及其他自己关心的事项,遇到任何疑问要及时向保险公司咨询;其次,要谨慎对待保险业务人员的承诺,一切不符合保险条款规定的口头承诺,不要轻易相信;其三,保险合同是最大诚信合同,投保人或被保险人应根据诚实信用原则,尽到自身的如实告知义务。

本案例争议的关键在于客户是否存在未如实告知的行为。虽然在投保时吴先生可能已经患有高血压,但是没有证据表明,吴先生未尽到如实告知的义务。因此,吴先生是可以依法拿到保费和部分赔偿款的。

江南时报全媒体见习记者 孙海燕

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