原标题：带量采购后 降药价还有哪些空间
厄贝沙坦降价60%，恩替卡韦降价90%……随着4+7城市带量采购竞标情况一步步公开，药价一压再压，企业端的水分似乎已经被挤压干净，而日前召开的国家组织药品集中采购和使用试点工作部署会明确表示，将同步推进公立医院服务价格、薪酬制度、绩效考核等综合改革，实现“腾笼换鸟”，调动医务人员积极性。这一背景下，带金销售、以药养医、仅30%的公立医院采购量也许会让公立医院成为下一个改革焦点。
药企的“委屈”
带量采购拟中标结果公布，医药市场瞬间凉了下来。
12月6日，4+7带量采购预中标结果公布，中选品种大幅度降价。随后，带量采购拟中标结果公示，药企中标数量由31个减少到25个，拟中选药品价格平均降幅达52%，由成都倍特生产的富马酸替诺福韦二吡呋酯片降幅超95%,创下采购价格新低。医药资本市场两日内蒸发逾千亿元。
12月8日，国家医保局联采办负责人公开表示，拟中选药品价格大幅下降对药品生产企业当期非利空、长期是利好。此次国家组织药品集中采购坚持市场机制和政府作用相结合的原则，通过一致性评价药品的生产企业，是否参加“4+7集中采购”以及参加采购的报价，均由企业根据生产经营情况自主决定，拟中选的企业都愿意自主降低价格以价换量。
对于药企来说，以价换量不失为开拓市场的有利之举。天风证券研究所测算显示，2017年全国西药销售规模1.46万亿元，本次试点采购的11个城市，北京、上海、天津、重庆四地合计销售规模3018亿元，占全国比例超过20%。
然而，药价一路下滑，采购量却没能同步跟上。根据试点初期业内流传的《关于国家组织药品集中采购试点的方案》，国家医保将拿出所有公立医疗机构年度药品总用量的60%-70%给中标企业。通过商务部数据和样本医院数据测算，本次试点城市采购规模约占全国公立医院用药总规模的30%。
对于长期利好药企的原因，国家医保局联采办负责人指出，国家组织药品集中采购推动的带量采购模式，将药品生产企业从“带金销售”的无序竞争中解放出来，有利于引导其将努力转移到提升药品质量、促进药品研发的正确轨道上来。
“带金销售”顽疾
药价虚高的问题在我国医药领域由来已久。2017年5月，原国家食药监总局发布的《关于鼓励药品医疗器械创新实施药品医疗器械全生命周期管理的相关政策(征求意见稿)》中，明确提出了对医药代表的“三禁止”：“禁止医药代表承担药品销售任务，禁止医药代表私下与医生接触，禁止医疗机构任何人向医药代表、药品生产经营等企业人员提供医生个人开具的药品处方数量。”
上述负责人也指出，在药品销售价格中，生产企业的生产成本和合理利润，仅占了较小的部分。
带量采购，采购量却不如人意，谁是攥紧奶酪不肯撒手的一方？“对公立医院的掌控力不够是采购量低于预期的主要原因。”医药专家赵衡告诉北京商报记者。
日前央视曝光了出厂价只有6毛/支的消炎药品克林霉素磷酸酯注射液，在进入医院门槛后，摇身一变零售价竟高达12.65元/支，中间利润超过2000%。药品的加价路线图中最大的一环就在医药代表给医生“吃回扣”，导致患者在终端充当了冤大头买单。
上述负责人表示，中选药品价格大幅下降，根本原因是在国家组织药品集中采购模式下，既往包含在销售价格中的销售费用、市场推广成本等“水分”没有存在必要了。
然而，对于药企来说，用超过50%的降价，换取充满不确定性的30%的市场，积极性难免受挫。更何况进医院的“通天道”依然未消失，对于许多实力雄厚的跨国药企来说，也许剩下的70%的市场更有吸引力。
公立医院“变身”
该负责人介绍称，本次带量采购拟中标药品中，通过一致性评价的仿制药22个，占88%，原研药3个，占12%，仿制药替代效应显现。
国家医保局的强势介入是原因之一。在本次25家中标企业中，仅有2家跨国药企，其余均为本土企业。赵衡告诉北京商报记者，相关部门将会进一步施压，对企业来说，也必将是一场生死战。
而在企业之外，改革的压力也将会蔓延至公立医院自身。
12月7日，国务院副总理、国务院医改领导小组组长孙春兰在国家组织药品集中采购和使用试点工作部署会明确表示，药品改革涉及生产流通使用多方利益调整，试点地区和相关部门要提高政治站位，以试点工作的平稳有序推动医改向纵深发展。坚持医疗、医保、医药联动，同步推进公立医院服务价格、薪酬制度、绩效考核等综合改革，实现“腾笼换鸟”，调动医务人员积极性。
长期以来的“以药养医”导致药品成为医务人员的重要收入来源，也导致了药价畸高的现状。
2011年10月，北京启动解决“以药养医”现状的大医院改革，试点进行医院药房“托管”的举措，曾希望借此切断“以药养医”。之后相关部门对于改变“以药养医”局面的探索从未停止。2017年10月18日，十九大报告指出，要全面取消以药养医。
试点办相关负责人明确表示，下一步将优先使用中选药品纳入公立医疗机构绩效考核体系，建立医疗机构和医务人员的激励约束机制。对因规范使用中选品种而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减，结余部分按比例留给医院，用于推进医院薪酬分配制度等改革，调动医务人员积极性。
北京商报记者陶凤常蕾
