原标题：“致命”芬太尼
导读：联合国麻醉品管制局《麻醉药品2017》报告称，2016年，美国是芬太尼的主要制造国（占34.8%）；其次是比利时（24.5%）、德国（19.5%）和南非（15.2%）。
本报记者卢杉上海报道
芬太尼药物家族让美国如临大敌。近日，在布宜诺斯艾利斯举行的G20峰会上举行了中美两国元首的“习特会”，之后在白宫发表的声明中将“芬太尼”列为其第一项，引发舆论关注。在白宫官方网站首页上，“阿片类药物危机”与经济、国家安全、预算和移民并列在首行最显眼处。
与吗啡、海洛因有所不同，芬太尼（Fentanyl）是一种强效阿片类止痛剂，起效迅速、作用时间极短，一般认为芬太尼比吗啡效力高50至100倍，欧洲毒品和毒瘾监测中心认为其效力至少是吗啡的80倍。
“芬太尼是作为药品研制出来的，作为基药，芬太尼注射液可用于复合全身麻醉、神经安定镇痛麻醉、心血管‘快通道’麻醉、门诊/日间手术麻醉、术后镇痛等，而且与吗啡比较，具有效价高、不良反应少的特点。”12月4日，丁香医生平台入驻医师、上海市儿童医院药剂科副主任药师黄建权对21世纪经济报道记者介绍，由于其强效，往往容易导致过量致死，“芬太尼与海洛因等常见的合成毒品一样，产量可以人为控制，但危害性远比天然毒品的鸦片和大麻等隐藏得更深、更不可预测。”
一份美国移民和海关执法局（ICE）报告称，美国缉毒局（DEA）估计，一公斤芬太尼可产生100万至150万个药丸剂量单位。美国疾病控制中心估计，2016年美国超过2万起死亡由芬太尼及类似物吸食过量导致。
好药品or坏毒品？
杨森制药公司创始人保罗·扬森在1960年首次合成了芬太尼，后其研发团队陆续合成了许多芬太尼家族药物，包括舒芬太尼和阿芬太尼。
1990年代中期，芬太尼贴片先被用做安宁缓和医疗药物。接下来的十年，出现芬太尼棒棒糖、溶解片剂和舌下喷剂等形态。目前使用方式包括静脉注射、透皮贴剂、口含片等。截至2012年，芬太尼是医学中使用最广泛的合成阿片类药物。2013年，全球共使用了1700公斤芬太尼。
目前批准用于药物用途的三种芬太尼类似物为舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼；另一种类似物卡芬太尼的效力比吗啡强约1万倍，仅用于大型动物静脉使用，未批准用于人体的医疗用途。
联合国麻醉品管制局《麻醉药品2017》报告称，2000-2010年间，全球芬太尼产量迅速增长，2010年达到创纪录的4.2吨，2014年降至2.0吨，2015年增加至3.1吨，2016年减少至2.3吨。
2016年，美国是芬太尼的主要制造国（占34.8%）；其次是比利时（24.5%）、德国（19.5%）和南非（15.2%）。主要出口国是德国（34.2%）、美国（23.7%）、比利时（22.6%）和英国（9.2%）。德国也是2016年芬太尼的主要进口国（全球总量为505.2千克，占38%），其次是英国和西班牙（均为100千克，即7.6%）。
自2006年以来，芬太尼的全球消费量在1.2至1.8吨之间波动。2016年消费量为1.4吨，低于2015年的1.6吨。报告认为，制造和消费量的减少可能反映了对滥用芬太尼或芬太尼类物质（主要是在北美）导致过量死亡人数增加的担忧。
与此同时，由于芬太尼也被用作娱乐性用药，导致2000年至2017年数以万计的药物过量死亡案例。
联合国毒品和犯罪问题办公室（INCB）称，在20世纪70年代和80年代，含有芬太尼及其类似物的产品出现在非法药物市场上，2009年以来，欧洲药物市场上查明了25种新阿片，包括18种芬太尼类物质。
制造和监管博弈
2017年3月6日，INCB发布报告称，目前过量服用芬太尼可能是海洛因的两倍，且执法面临复杂的市场，阿片类药物的合法销售与非法地下供应交织在一起，INCB公共事务主任Jean-LucLemahieu认为，“应该更加着眼于不断变化的制造、贩运和营销模式并建议适当的政策措施。”
由于芬太尼及其类似物极易被滥用，1964年，芬太尼被列为国际管制物质，随后几十年中，芬太尼衍生物舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等其他尚未开发成药物的几种类似物也陆续加入管制名单。2018年3月，麻醉药品委员会在第61届会议上增加了六种麻醉药品，包括丙烯酰芬太尼、卡芬太尼等。
但在制售市场上，非法合成阿片类药物高度多样化，并且通常是针对特定地区的产品，远远快过监管和执法的速度，要管控“芬太尼药物家族”难点颇多。
一是芬太尼及其类似物易于合成，所需的化学品和设备也容易获得，用DEA的说法，可网上购买，也不需要复杂的实验室技能，这有利于小型药物贩运组织走私并小规模生产，导致新型结构化学品源源不断地出现，秘密制造层出不穷。
二是由于其极端的效力，芬太尼及其类似物通常以微量存在于产品中，无论是药物、非法制造的材料还是与海洛因混合，让法医在检测这些物质时极具挑战性，并可能导致低报出现频率。
三是它们通常以海洛因或处方药为幌子出售，加剧了过量服用和相关死亡的风险，如何判定其致瘾性等问题，也让这类新精神活性物质成为中国和其他国家在管制和执法时的新难题。
根据INCB2017年发布的《芬太尼及其类似物的50年》报告，从注射药物产品中提取的芬太尼是澳大利亚和德国非医用芬太尼的主要形式；在北美洲，含有芬太尼药物的海洛因在20世纪70年代开始出现在非法药物市场上，名为“中国白”，非法制造的芬太尼经常与白色粉末海洛因混合出售。
2017年10月17日，美国ICE公布了一起芬太尼非法分销案件，两名中国公民及其北美贩运者和经销商被控通过网站制造和分销多种芬太尼及其类似物。
这是当前芬太尼监管的另一个缩影，即互联网和新型非法药物的结合。
黄建权表示，芬太尼在中国属于麻醉药品，这类特殊管理药品，在采购、开具、调配和使用上有严格的流程。“为了防止滥用造成社会危害，接触此类药品的医生、药师和护士等均经过麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训，只有取得处方权和调剂资格的医务人员才能为患者开具、调配和使用该类药品，而且一旦发生麻醉药品流失，公安机关会马上介入调查。”
2017年3月1日，中国将四种芬太尼类物质（卡芬太尼、呋喃芬太尼、戊酰芬太尼和丙烯酰芬太尼）列入《非药用麻醉药品和精神药物管制清单》。
环球律师事务所合伙人范可对21世纪经济报道记者表示，新精神活性物质更新速度很快，只需要对现有毒品分子式的位置进行微小的变化，就可以开发出新的化合物，而中国的《刑法》和人大禁毒的决定，以及麻醉品和精神药物相关管理办法，都采用列举法来管理，法律法规和管制目录必然滞后于新型毒品问世的速度；新精神活性物质的交易方式也很隐蔽。研发、生产、销售、消费的链条空前国际化，需要国际合作共同打击，但各国立法不均衡，可能导致执法合作障碍。
中国国家禁毒办的报告称，目前有报道的芬太尼类新精神活性物质约60余种，我国已列管了卡芬太尼、呋喃芬太尼等23种，涵盖国际禁毒公约管制的全部芬太尼类物质。2016年，中国国家毒品实验室在各地送检的样品中共检出1529份新精神活性物质，主要为卡西酮类、合成大麻素类和芬太尼类物质。不法分子为规避管制，通过修改化学结构，不断创造新类型的新精神活性物质，有的不法分子向国外客户推荐新研制的类似结构替代品。中国国家毒品实验室也在各地送检的样品中发现未管制的类似物质。
“目前像这类实验室合成类的药物其实很难做到超前监管，比如毒品像海洛因比较容易识别和监管，但芬太尼类，可以不断修改化学结构，加一个基或基团，变成另一个化合物。”一位法医学专家对21世纪经济报道记者表示，“或者运到目的地后，再通过化学反应把它还原回来，经过修改之后成瘾性更大、隐蔽性更强。”