原标题：杨浦区中心医院派高年资医生进社区开工作室、带教社区医生
我国慢性肾病患病率近年持续上升。据估计，我国约有慢性肾病患者1.195亿人，慢性肾病早期发病相当隐匿，诊断率低。今年7月起，杨浦区中心医院联手区内12家社区卫生服务中心，由肾内科专家牵头，在每家社区卫生服务中心培养1—2名肾脏健康管理师，实现“全专慢性肾病筛查及联合管理”。三级医院专科技术“渗透”至社区，构建以预防、筛查为目标的健康管理。记者获悉，除肾病早筛外，医院还推出专科护理、康复等一系列服务，助社区“筑强”健康网。
慢性肾病早筛针对高危人群
市民对高血压等常见慢性病的社区诊治已成习惯，更多常见专科疾病可否借鉴这一诊治经验？杨浦区中心医院院长于德华说，数据显示，医院患者中八成由社区转诊而来，这意味着社区首诊基础较好，基本的分级诊疗格局已具雏形。进一步细化分级诊疗，通过专家团队带动社区全科医师掌握专病慢病管理、预防治疗转诊等，可实现更多种类的专病早筛。
今夏，杨浦区内“全专分级治疗”模式启动。区中心医院派高年资医生前往社区，第一批在四平、定海、延吉、大桥、殷行、平凉、长白等7家街道社区卫生服务中心开设专家工作室，手把手带教全科医师疾病筛查和预防保健。陈希是前往定海社区卫生服务中心“传带”技术的一名医生，他说：“教会全科医生早筛肾病不难，符合持续大量蛋白尿、持续血钾异常、遗传性肾病等8项的居民，便是高危人群，社区医生可助居民及时发现问题、早期干预。”
方便社区居民“上转下转”
事实上，“全专分级诊疗”不局限于医疗环节，专科护理在大医院已普及，但在社区仍有空白。杨浦区中心医院护理部主任王静说，以伤口造口护理为突破口，团队率先开展区域同质化护理服务，社区内的布点也不局限于社区卫生服务中心，老年护理院也纳入其中。
完整的专科护理体系，方便社区居民“上转下转”，实现医疗资源最大化应用。吴老伯之前因脑梗入院，伴有尾骶部压力性损伤，在区中心医院进行“自溶性清创+锐器清创”后，褥疮明显好转，当得知区域内日月星护理院可享受同质化护理服务，老人与家属决定转院至护理院进行后续康复。“以前不敢让老人去护理院，怕照顾不周，现在环节都打通了，护理院也有好技术，我们放心了！”吴老伯家人说。
最新统计显示，杨浦区中心医院7支专科护理团队、23名高级专科护士在日月星护理院陆续开设专家护理带教门诊，通过专科护士定期指导培训、一对一传帮带、区域内护理专家会诊等形式，每周一次实行技术支持，帮助基层快速提升护理服务能级。今后，这种模式还将推广至区内更多老年护理院。
社区专科诊疗技术有待提升
社区医护有必要掌握基础的专科技术吗？面对记者提问，于德华直言，如今，慢性病患者存在多病共存现象，全科医师在对疾病有初步认知时，了解专病基础知识，可更好解决患者难题。
“社区—上级医院—社区”的分级诊疗是个完整体系，目前最后一个环节难以真正打通，还是因社区对专科技术的掌握有所欠缺。据了解，自9月起，杨浦区中心医院已在五角场镇、控江、江浦、五角场街道卫生服务中心设立专家工作室，预计年底前全都落成。
全科诊治“纵向”专科技术怎样交织提升？医院设计了多个“专科协同计划”。据统计，慢性肾病筛查、诊治为主的“肾康”至今已筛查近百人，医院还将携手社区陆续推出心康、脑康、骨康等一系列协同计划。未来利用大数据平台，协同计划可收集社区患者的早期疾病指征，设定早筛干预条件、疾病进展及转诊条件，最终达到早诊断、早治疗。
